El objetivo principal es asegurar la circulación placentaria para que el feto reciba el oxígeno y los nutrientes necesarios.

1. Volumen vascular total y de plasma: aumento del gasto cardíaco debido a que el volumen vascular total y de plasma aumenta hasta un 40%.
2. Resistencia vascular: disminuye por el efecto vasodilatador de la progesterona sobre el músculo liso de los vasos.
3. Presión arterial: disminuye en los dos primeros trimestres y se eleva progresivamente en el tercero, situándose dentro de los niveles normales para la población general (<140/90).
4. Frecuencia cardiaca: aumenta ligeramente en el último trimestre hasta un 15- 20%, pero rara vez sobrepasa los 100 latidos por minuto.

Los trastornos más frecuentes son:

• Edemas: por cambios electrolíticos (sodio y potasio) y aumento de la presión venosa en los miembros inferiores, debida principalmente a la dificultad del retorno venoso por la compresión que el útero ejerce sobre las venas cava inferior e iliacas.
• Hipotensión: “Síndrome de hipotensión en decúbito supino”: debido a la compresión del útero sobre la vena cava inferior. Los síntomas son palidez, mareo, frialdad e hipotensión que mejora de inmediato al cambiar de posición. Además, la progesterona producida por la placenta y su efecto vasodilatador puede llevar al desvanecimiento.
• Varices en miembros inferiores e incluso vagina-vulva y, hemorroides: por la dificultad del retorno venoso y la acción vasodilatadora de la progesterona.

1. Aumenta la masa de glóbulos rojos pero el volumen de plasma crece proporcionalmente más: Anemia relativa fisiológica por dilución.
2. Aumento leve de leucocitos (glóbulos blancos).
3. Aumento de la mayoría de los factores de la coagulación así como de las plaquetas por acción de las hormonas (estrógenos y progesterona). Se crea un estado de hipercoagulabilidad para garantizar una rápida hemostasia sobre todo al final del embarazo en previsión de hemorragias.

1. Aumenta el consumo de oxígeno y el número de respiraciones por minuto (hiperventilación) a medida que el útero ocupa más espacio. Puede percibirse incluso dificultad respiratoria.
2. Aumenta el volumen corriente y la capacidad inspiratoria.

1. Lordosis lumbosacra de compensación progresiva o arqueamiento de la columna: es una forma de compensar el aumento de peso en la parte anterior del cuerpo (cambio en el centro de gravedad).
2. El tórax de la mujer se ensancha, de manera que las costillas flotantes se separan, perdiendo así la forma de la cintura.
3. El aumento de la cifosis dorsal (encorvamiento) por crecimiento de las mamas.
4. Laxitud de las articulaciones y ligamentos pélvicos: mayor movilidad para adaptarse al parto.
5. Distensión de la musculatura del suelo pélvico por aumento del peso en la zona abdominal: puede provocar cierta incontinencia al final del embarazo.
6. Aplanamiento de la bóveda plantar por el aumento de peso: “pie plano transitorio”.

Los trastornos más usuales son:

• Calambres: suelen aparecer a partir del tercer trimestre por la compresión del útero sobre el sistema venoso. Se ven favorecidos por un aumento del fósforo, disminución del calcio, varices y uso de tacones.
• Lumbalgias: sobre todo a partir del tercer trimestre por la lordosis.
• Dorsalgia o cervicodorsalgia: por la cifosis dorsal.
• Dolor pélvico y pulbalgia: por laxitud de ligamentos y por presión mécanica (crecimiento del útero y feto).
• Neuralgias en miembros inferiores por compresión del nervio crural o del femorocutáneo. También parestesias (“adormecimiento”) en las caras anterior, medial y posterior del muslo.

 

1. Aumenta el tamaño renal y dilatación de uréteres aumenta el flujo y filtrado renal hasta un 40%.
2. Retraso en la eliminación de la orina (infección urinaria más frecuente) y disminución en la eficacia del esfínter uretral (en ocasiones incontinencia).

Los trastornos más frecuentes son:

• Poliuria/Polaquiuria: emisión abundante/aumento de la frecuencia de orina.
• Nicturia: emisión de orina más abundante o frecuente por la noche.
• Glucosuria: aumento de glucosa en orina.
• Infección urinaria (por retraso en la eliminación de la orina).

1. Primeras semanas: cambios en el apetito (aumenta o disminuye), y en las  apetencias por los alimentos. Náuseas y vómitos matutinos por la hormona HCG.
2. Las encías pueden sangrar con facilidad y provocar gingivitis.
3. Saliva más abundante y ácida.
4. Últimas semanas: pirosis (“ardores”) por compresión del estómago.
5. Estreñimiento: relajación de la musculatura intestinal debido a la progesterona, compresión del intestino y falta de ejercicio.
6. Hemorroides: sobre todo a final del embarazo por estreñimiento, dificultad del retorno venoso y compresión uterina.

Mamas: aumento de tamaño y vascularización, pigmentación (sobre todo la areola), sensibilidad y capacidad eréctil del pezón. En el primer trimestre, los tubérculos de Montgomery (glándula sebácea mamaria) aumentan de tamaño produciendo una secreción sebácea que lubrica y protege el pezón. Entre el segundo y tercer trimestre se inicia la secreción de calostro.

Piel: aparición de estrías, arañas vasculares y, aumento de la pigmentación de la piel (vulva, pubis, ombligo, línea alba, areolas y cara).

Hormonas:

• Páncreas: en el tercer trimestre aumenta de la resistencia a la insulina y la utilización de la glucosa por los tejidos maternos es menor, así aumenta la glucosa en sangre y existe una mayor oferta de nutrientes al feto.
• Tiroides: aumentan tamaño y concentración de hormonas.
• Hipófisis: aumenta la prolactina para la preparación de la lactancia.

Metabolismo:

• Aumento del 20% del metabolismo basal y del consumo de oxígeno.
• Aumento de peso medio: 10 kg: Feto: 3.000 g, Placenta: 400 g, Líquido amniótico: 800 g, Útero: 1.000 g, Volumen sanguíneo: 1.500 g. Mamas 700gr, Grasa materna 3500g.
• Colesterol: aumenta para buen desarrollo del sistema nervioso central fetal.
• Proteínas: aumentan para la formación del feto, placenta, y necesidades del útero.
• Agua: incremento de unos 7 litros (sin contar edemas).
• Disminuyen ciertos minerales: calcio, fósforo, magnesio y hierro.

Tras un resumen de los cambios fisiológicos producidos durante el embarazo, comentaremos los beneficios del ejercicio físico en esta etapa.

• Mejora el estado de ánimo, nivel de energía y sueño/ descanso.
• Mantiene o mejora la función cardiorespiratoria, capacidad ventilatoria, fuerza, resistencia y tono muscular, flexibilidad y composición corporal.
• Mantiene o mejora la agilidad, coordinación, equilibrio, tiempo de reacción y velocidad.
• Ayuda a corregir la postura y el reparto del peso.
• Mejora o alivia el estreñimiento, hinchazón o edemas.
• Evita la ganancia excesiva de peso.
• Previene o disminuye los síntomas osteomusculares y articulares.
• Previene la incontinencia urinaria: los ejercicios de suelo pélvico (Kegel) ayudan a disminuir el riesgo de incontinencia a corto plazo en mujeres sin incontinencia previa.
• Reduce el riesgo de macrosomía fetal (feto grande) o de gestación cronológicamente prolongada.
• Disminuye el riesgo de desarrollar diabetes gestacional y preeclampsia (hipertensión arterial, edemas y otra serie de signos y síntomas) potencialmente grave para la madre y feto.
• Posible mejor puntación de Apgar al minuto.
• Posible reducción de la duración de la primera etapa del parto.
• Posible reducción del riesgo de cesárea.

Todos estos beneficios no son del todo independientes.

Por ejemplo, el sobrepeso y la obesidad en mujeres con una pérdida de peso significativa previa a la gestación mediante ejercicio y dieta y, que evitan una ganancia ponderal excesiva durante el embarazo, pueden reducir su probabilidad de desarrollar diabetes gestacional y así las complicaciones relacionadas con ésta y con la obesidad como son: macrosomía fetal, preeclampsia, finalización de gestación pretérmino y cesárea.

• Traumatismo: puede llevar a una complicación obstétrica.
• Hipertermia: temperatura materna de más de 39ºC en las primeras 4-6 semanas de embarazo se asocian a un incremento en alteraciones del tubo neural. Sin embargo, es altamente improbable que la temperatura corporal alcance niveles teratogénicos durante el ejercicio normal. La termorregulación mejora durante el embarazo, posiblemente debido al aumento de la circulación de la piel, de la ventilación respiratoria y del volumen plasmático.
• Disminución del flujo utero-placentario: durante el ejercicio, la sangre se dirige preferentemente a los músculos que están trabajando. Se registran episodios esporádicos de disminución de la frecuencia cardiaca fetal durante el ejercicio físico materno. Esto ha planteado que pueda existir un compromiso del flujo sanguíneo acompañado de hipoxia y daño fetal. Sin embargo, la evidencia sugiere que un feto normal es capaz de compensar cualquier cambio transitorio en el flujo sanguíneo uteroplacentario durante el ejercicio materno y no corre riesgo de daño, incluso en mujeres embarazadas previamente sedentarias. Por otro lado, puesto que no hay beneficios probados para la realización de ejercicio vigoroso en el embarazo, sólo podría ser considerado en atletas de élite cuyos embarazos son vigilados estrechamente.
• Crecimiento fetal alterado: aunque el ejercicio puede tener un pequeño efecto negativo sobre el peso al nacimiento (sobre todo en el último trimestre), no parece aumentar el riesgo de recién nacido pequeño para la edad gestacional.
• El ejercicio físico recreativo ligero a moderado probablemente no aumenta el riesgo de aborto o parto prematuro en mujeres con embarazos sin complicaciones. El efecto del ejercicio vigoroso en gestación temprana (principalmente cerca de la implantación) sobre el riesgo de aborto espontáneo es menos claro ya que existen resultados contradictorios.

Evaluación del riesgo previo a la realización de ejercicio

En aquellas mujeres embarazadas que desean continuar o iniciar un programa de ejercicio físico, se deben evaluar los factores médicos y obstétricos que
pueden aumentar el riesgo de complicaciones fetales o maternas.

Así, incluiríamos: historia médica, condición médica y tratamiento actual, nivel de ejercicio y actividad física actual y, complicaciones relacionadas con gestaciones previas o con la actual.

Contraindicaciones de ejercicio físico durante el embarazo

En determinadas condiciones médicas y/u obstétricas preexistentes o en desarrollo, debe restringirse o evitarse la realización de ejercicio ya que éste puede afectar negativamente sobre algunas complicaciones obstétricas, independientemente del nivel de condición física previo de la mujer.

Contraindicaciones de ejercicio aeróbico durante el embarazo

• Enfermedad cardíaca con alteración hemodinámica significativa.
• Enfermedad pulmonar restrictiva.
• Incompetencia cervical/Cérvix corto (pesario, cerclaje).
• Gestación múltiple con riesgo de parto pretérmino.
• Sangrado vaginal persistente.
• Placenta previa después de semana 26 de gestación.
• Rotura prematura de membranas.
• Preeclampsia o Hipertensión inducida por el embarazo.
• Anemia severa.
• Contraindicaciones relativas:
• Crecimiento intrauterino restringido.
• Hipertensión, diabete tipo 1, trastorno convulsivo o hipertiroidismo mal controlados.
• Gran fumadora.
• Obesidad mórbida extrema/Delgadez extrema.

La prescripción de ejercicio durante el embarazo sigue los mismos principios y directrices que en población no gestante pero a veces son modificados para minimizar los riesgos/ daños maternos o fetales y, maximizar los beneficios.

Para el desarrollo y mantenimiento de una buena forma física, deben realizarse actividades que mejoran la función cardio-respiratoria (ejercicio aeróbico) y el estado músculo-esquelético (ejercicios de resistencia).

• Ejercicios que fortalezcan la musculatura del core (abdominales, espalda y cadera).
• Ejercicios que mantengan la flexibilidad.
• Ejercicios aeróbicos que activen grandes grupos musculares de manera rítmica y continua (caminar, baile, natación, bici, carrera, remo…).
• Ejercicios de suelo pélvico o Kegel (antes, durante y después del embarazo).

La mayoría de gestantes podrán mantener de manera segura la misma actividad física recreativa y al mismo nivel que la realizaban previamente (incluso ejercicios de alta intensidad como correr) y modificarla según cambian las condiciones del embarazo. Las actividades muy intensas NO deben superar los 15 minutos y antes, se deben calentar los músculos durante al menos 5 minutos.

Cuidado con la fatiga. Los tiempos de recuperación son más largos de lo normal y una excesiva acumulación de ácido láctico (sustancia "tóxica" producida por el músculo cuando se ve sometido a un esfuerzo), puede ser nociva para el feto.

La ingesta calórica y la hidratación deben ser adecuadas.

1. Si existe alto riesgo de caída o traumatismo abdominal: riesgo de desprendimiento placentario y daño materno-fetal.
2. Aquellas que requieran movimientos de salto y cambios de dirección bruscos: pueden causar
3. estrés articular y lesiones. Los ejercicios de movilidad articular deben individualizarse para reducir la susceptibilidad a lesiones articulares. Los ligamentos son más laxos y la sujeción de las articulaciones es menos efectiva, especialmente en mujeres con poca masa muscular. Por ello, actividades que supongan estrés excesivo de articulaciones, deberían evitarse (individualizar cada caso).
4. El Yoga en general es seguro. Aumenta la fuerza y la condición física a la vez que reduce el estrés. Se debe evitar el Hot Yoga y aquellas posiciones incómodas o que puedan llevar a la pérdida de equilibrio.
5. Actividades que requieran posición supina (boca arriba) a partir del segundo trimestre: riesgo de “Síndrome de Hipotensión”.
6. Ejercicio intenso o prolongado: riesgo de deshidratación e hipertemia. El metabolismo basal y la producción de calor aumentan durante el embarazo de manera que, mantenerse bien hidratada (antes, durante y después) será crucial para un correcto equilibrio térmico durante cualquier ejercicio prolongado o en un clima caliente y húmedo. Se recomienda limitar la exposición a temperaturas >32ºC (>35ºC en hidroterapia). La temperatura corporal de la madre no debe superar los 38ºC.
7. Entrenamiento de fuerza: se puede realizar pero la información sobre su seguridad es limitada. Ejercicios de baja intensidad, con pesos bajos (menos de 4,5 kg), repeticiones múltiples y mediante un movimiento dinámico, parecen ser seguros y efectivos en el embarazo. Por el contrario, no se recomienda el levantamiento de grandes pesos, ejercicio que suponga un marcado esfuerzo o isométrico (sin movimiento) repetitivo. Evitar ejercicios cuya intensidad haga necesario contener la respiración (Valsalva).
8. Las actividades físicas pueden ser con o sin peso (diferentes impactos sobre el cuerpo). Durante el embarazo los ejercicios con soporte de peso suelen llevarse a cabo de manera menos eficaz consumiendo más energía (componente de peso corporal añadido), sin embargo, las mujeres embarazadas previamente activas lo toleran bien. Debido a los cambios normales del embarazo, las gestantes suelen preferir actividades físicas sin peso. Los ejercicios acuáticos son particularmente ventajosos porque: disminuye el edema periférico, las articulaciones soportan menos peso, el calor corporal se disipa fácilmente en el agua, y se evita la pérdida de equilibrio y riesgo de caída. La posición de prono no supone peligro y el peso soportado se tolera
   fácilmente.
9. Buceo: desaconsejado por riesgo fetal (descompresión fetal: incapacidad de la circulación pulmonar fetal para filtrar la formación de burbujas).
10. Evitar el ejercicio durante los tres o cuatro primeros días de exposición a moderada-alta altitud (>2500m) (menor disponibilidad de oxígeno). No hay descritos efectos adversos en el feto por debajo de 2.500 m de altitud (típicamente usadas en senderismo, esquí...). El llamado “Mal agudo de
    montaña” o “Mal de altura” es una emergencia médica y se debe a la mala adaptación del organismo a la hipoxia (falta de oxígeno). Toda gestante que realice ejercicio a estas altitudes, debe ser consciente de los síntomas de alarma: dolor de cabeza, falta de apetito, agotamiento físico, náuseas, vómitos, somnolencia/insomnio, nerviosismo, aumento del ritmo cardíaco. Si presenta estos síntomas, deberá detener el ejercicio, regresar a una altitud más baja lo antes posible, y buscar atención médica.

 

ACTIVIDADES SEGURAS EN EL EMBARAZO

• Aeróbicos de bajo impacto: caminar, nadar, baile, bici
• estática, elíptica...
• Golf
• oga/Pilates modificado
• Trotar/Correr (en primer y segundo trimestre)
• Entrenamientos de fuerza
• Ejercicios de suelo pélvico (Kegel)

 

ACTIVIDADES QUE DEBEN EVITARSE EN EL EMBARAZO

• Deporte de contacto
• Actividades con riesgo de caída, traumatismo abdominal o lesión articular: equitación, esquí,
• montaña/acuático, alpinismo, surf, ciclismo, tenis
• Correr (tercer trimestre)
• Buceo
• Hot Yoga/Hot Pilates

La mayoría de las guías recomiendan 30 minutos de ejercicio diario, entre 5 y 7 días por semana. Las embarazadas que no realizaran ejercicio regular previamente, deberán ir incrementando la duración de éste de forma gradual, pudiendo comenzar con 10 minutos al día 3 veces en semana.

No hay establecido un límite de duración seguro, pero en general, si una gestante (en buen estado físico) desea sobrepasar los 45 minutos de ejercicio continuo, debe asegurarse de estar en un ambiente termoneutral o en condiciones ambientales controladas (ej: aire acondicionado), mantener una hidratación adecuada y conocer los síntomas subjetivos de estrés cardíaco.

Se adaptará individualmente según el nivel de capacidad física; idealmente implica actividades fácilmente cuantificables y se incrementan gradualmente (caminar, nadar, bici estática).

Aunque el nivel superior de intensidad segura no está establecido, en principio una gestante que practicara previamente deporte de manera regular y que cursa con un embarazo sin complicaciones, sería capaz de realizar programas de ejercicios de alta intensidad (ej: correr, aerobic…) sin efectos adversos.

La intensidad del ejercicio puede monitorizarse según el esfuerzo percibido, la frecuencia cardiaca o el índice metabólico (METs). La mayoría de gestantes que practiquen ejercicio por su cuenta y propio ritmo (incluido atletas), reducirá voluntariamente su intensidad a medida que avanza el embarazo. Las atletas
deben esperar que la actividad general y los niveles de su condición física disminuyan algo a medida que avanza el embarazo; sin embargo, es posible mejorar el rendimiento atlético durante el embarazo con orientación médica.

Monitorización del esfuerzo percibido:
Parece ser el método más práctico para medir la intensidad del ejercicio.

Para un ejercicio moderado, las calificaciones de esfuerzo percibido deben ser de 5-6 en la Escala de Borg de Esfuerzo Percibido, donde 0 representa ningún esfuerzo y 10 un esfuerzo máximo. Es un método subjetivo de medición que relaciona el esfuerzo percibido con un valor numérico.

Algo incluso más simple y práctico es la prueba de “Talk Test”: durante un ejercicio de intensidad moderada podremos mantener una conversación normal. Sin embargo, si es vigoroso, aumentará sustancialmente la frecuencia respiratoria impidiendo mantener una conversación normal con facilidad.

Monitorización de la frecuencia cardiaca:
Las mujeres que prefieran utilizar la frecuencia cardíaca para medir la intensidad del ejercicio y mantener su aptitud física, pueden utilizar la siguiente zona de entrenamiento de ritmo cardíaco como guía.

Las recomendaciones de la frecuencia cardiaca para embarazadas son muy variables y no se suele usar. Los datos disponibles son limitados.

Monitorización del índice metabólico (mets):
MET (equivalente metabólico): cantidad de calor disipado por metro cuadrado de piel. Los MET son la razón entre el metabolismo de una persona durante la realización de un trabajo y su metabolismo basal. Se puede utilizar para expresar la intensidad de la actividad física. Un MET se define como el costo energético de estar sentado tranquilo y equivale a un consumo de 1 kcal/kg/h.

En embarazadas (al igual que en resto de población) se recomienda realizar una rutina regular de ejercicio moderado definido como ejercicio de 3 a 5 METs (el consumo calórico sería unas 3 a 5 veces mayor en comparación a estar sentado tranquilo) o cualquier actividad equivalente en dificultad a caminar enérgicamente. El ejercicio moderado parece ser un objetivo adecuado para las 2/3 partes de las embarazadas que no realizan ejercicio regular antes del embarazo. La intensidad parece segura hasta 6-7 METs en embarazadas con buena condición física (ej: caminar a 6 km/h correspondería a 6 unos METs). Combinar ejercicio moderado y vigoroso suele mejorar la condición física. Si realiza grandes caminatas, hay que procurar hacerlas en recorridos que tengan pocos cambios de pendiente, tanto de subida como de bajada (en la subida forzaremos la intensidad y en la bajada forzaremos la curvatura de la espalda).

• Dolor, enrojecimiento, calor o hinchazón en la pierna previo al esfuerzo.
• Pérdida de líquido amniótico.
• Dolor de cabeza o pecho, palpitaciones, trastorno de visión.
• Debilidad muscular, fatiga excesiva.
• Sangrado vaginal.
• Dificultad respiratoria/Disnea de nueva aparición previo al esfuerzo.
• Contracciones regulares o dolor abdominal importante.
• Lenta recuperación de la frecuencia cardiaca o tensión tras ejercicio.
• Mareo.

• La actividad física regular durante el embarazo mejora o mantiene la condición física, ayuda al control del peso, disminuye el dolor lumbar, reduce el riesgo de diabetes gestacional en mujeres obesas y de preeclampsia, y mejora el bienestar psicológico. La realización de ejercicio moderado no es causa directa de ninguna complicación durante el embarazo, sin embargo, determinados ejercicios, pueden aumentar el riesgo de lesión articular, caída o traumatismo abdominal.
• La actividad física en el embarazo tiene mínimos riesgos y beneficia a la mayoría de las mujeres, pero puede ser necesaria alguna modificación en las rutinas de ejercicio debido a los cambios anatómicos y fisiológicos normales y, a los requerimientos fetales.
• Deben evitarse algunos deportes como los de contacto o donde existe riesgo de caída o traumatismo. El buceo tiene riesgo potencial de daño fetal.
• Antes de recomendar un programa de ejercicio, se debe realizar una evaluación clínica para asegurar que la paciente no presenta razón médica para evitarlo.
• Se debe alentar a las mujeres con embarazo sin complicaciones, a participar en ejercicios de acondicionamiento aeróbico y de estiramiento antes, durante y después del embarazo.
• Pacientes previamente sedentarias, deberían comenzar con 10-15 minutos de ejercicio continuo 3 veces por semana, e incrementar gradualmente la frecuencia y duración a sesiones de 30 minutos 4-7 veces por semana.
• La OMS reconoce el estilo de vida sedentario y la ganancia excesiva de peso como factores de riesgo independientes para la obesidad materna y las comorbilidades relacionadas, como la diabetes gestacional; pero advierte que las embarazadas pueden necesitar buscar atención médica y asesoramiento antes de intentar alcanzar los niveles recomendados de actividad física.
• Mantener una buena hidratación es esencial para el equilibrio térmico durante el ejercicio prolongado y en clima caliente y húmedo; La hipertermia en el  puede aumentar el riesgo de defectos del tubo neural. Se aconseja estimar el gasto calórico del ejercicio para equilibrar una ingesta adecuada y conocer los síntomas de hipoglucemia (temblor, mareo, ansiedad, agitación, fatiga, insomnio, visión borrosa, palidez, sudoración, taquicardia, falta de concentración e incluso pérdida temporal de la conciencia y convulsiones).
• Embarazadas en riesgo de parto prematuro o restricción del crecimiento fetal deben reducir su nivel de ejercicio en el segundo y tercer trimestre.