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Hospital Universitario La Zarzuela Madrid

Mujer y deporte. La salud como meta

Capítulo 3. Mujer, corazón y deporte

Capítulo 3. Mujer, corazón y deporte

 

Autores:

  • Santiago De Dios Pérez. Servicio Cardiología. Hospital Universitario Sanitas La Zarzuela.
  • Carlos Moreno Vinués. Servicio Cardiología. Hospital Universitario Sanitas La Moraleja.
  • Manuel Jiménez Mena. Servicio Cardiología. Hospital Universitario Sanitas La Moraleja.
  • Jose Luis Zamorano Gomez. Servicio Cardiología. Hospital Universitario Sanitas La Zarzuela.

 

El deporte y el corazón forman un círculo indisoluble. No se puede realizar deporte si el corazón no está sano y al mismo tiempo para mantener un corazón sano el deporte es fundamental.

En las últimas décadas, la mujer se ha incorporado de forma decisiva al mundo del deporte. Si bien es cierto que a nivel profesional sigue existiendo una mayor trascendencia mediática del deporte masculino, los beneficios del deporte para la salud se han difundido socialmente y este se ha incorporado como hábito de vida saludable en ambos sexos. Se estima que cerca del 45% de las personas que practican deporte con regularidad son mujeres.

La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en el mundo occidental, siendo la responsable de 4 millones de muertes anuales en Europa. Se estima que llevando a cabo las medidas preventivas adecuadas se podrían controlar hasta el 80% de los Factores de riesgo que llevan al desarrollo de la enfermedad cardiovascular. Sin duda una de las medidas fundamentales a desarrollar en la prevención es la práctica deportiva diaria.

El objetivo de este capítulo es subrayar los beneficios cardiovasculares del deporte, especialmente en el control de la Hipertensión Arterial (HTA) y la Insuficiencia Cardiaca (IC), señalando además las cardiopatías que se asocian con la Muerte Súbita (MS) en el deporte y las recomendaciones previas a la práctica deportiva así como el ejercicio más beneficioso en términos cardiológicos.

La HTA afecta a un elevado número de personas a nivel mundial (prevalencia estimada del 30-45%)y se considera uno de los principales factores de riesgo (junto con la Diabetes y la hipercolesterolemia) que determinan la aparición de enfermedades cardio y cerebrovasculares.

Aunque pueden variar en función de los grupos de edad, se aceptan valores de corte para considerar hipertensión arterial una TA sistólica ≥140 y una TA diastólica ≥90, por tanto, reducir las cifras de TA por debajo de estos niveles es el objetivo del tratamiento.

Antes incluso del uso de medicación (dependiendo de las cifras y la presencia de órganos diana) y compitiendo en eficacia con él, se deben poner en práctica las llamadas medidas generales, que inciden en los hábitos de los pacientes. Un dieta adecuada (que evite el sobre peso y baja en sal) y el ejercicio físico regular deben ser los pilares del tratamiento de la HTA.

La práctica de ejercicio físico aeróbico regular es útil tanto en la prevención como en el tratamiento de la HTA, consiguiendo así disminuir el riesgo de muerte por causa cardiovascular.

No parecen que existan diferencias entre géneros en cuanto al beneficio del ejercicio y este se extiende a todas las cohortes de edad, si bien es cierto que se consiguen mayores descensos de las cifras de TA en aquellos pacientes que parten de unas cifras más elevadas. Incluso pequeños aumento de la actividad física semanal (desde 60-90min a la semana) se han asociado con reducciones significativas de la HTA.

Las guías de tratamiento de la HTA indican que el tiempo óptimo de actividad física cardio-saludable consistiría en 5-7 sesiones a la semana de al menos 30 minutos de moderada intensidad, aunque el tiempo se debe adaptar a cada paciente. Se recomienda un inicio de menor intensidad y duración para ir aumentando hasta conseguir la meta deseada. Actividades como caminar, correr, ciclismo o nadar son ejemplos sencillos de ejercicio aeróbico que llevado a cabo de forma regular pueden suponer descenso de la TA sistólica de 6,9-10,5mmHg y entre 3,0 y 7,7mmHg de la TA diastólica. Estas reducciones motivadas por el ejercicio se han asociado a disminuciones del 20% de la mortalidad cardiovascular.

La IC es una enfermedad en la que el corazón es incapaz de desarrollar de forma adecuada su función (se produce aumento de presiones de llenado intracardiacas, disminución del gasto cardiaco). Es la vía final común de muchas cardiopatías, afecta de forma dramática a la calidad de vida además de presentar una elevada mortalidad (50% a los 5 años). Su prevalencia es también elevada (afecta al 1-2% de la población), aumentando claramente con la edad (hasta el 10% de la población por encima de 70 años).

Los síntomas típicos de presentación son disnea (falta de aire), edemas (hinchazón de pies, piernas, abdomen..) fatiga, ortopnea (intolerancia al decúbito).

En el diagnóstico de la IC es fundamental la historia clínica que identifique los signos y síntomas típicos, así como otras pruebas como el ECG, ecocardiograma, Rx y analítica.

Existen múltiples tratamientos farmacológicos que intentar evitar (o revertir) el avance de la enfermedad y tratar sus síntomas, sin embargo los médicos (y los pacientes) suelen prestar menos importancia a los beneficios de la actividad física.

Numerosos estudios muestran que elevados niveles de actividad física previenen los factores para el desarrollo de la IC. En los últimos años, la rehabilitación cardiaca se ha ido en un pilar del tratamiento de muchas las cardiopatías, siendo especialmente relevante en la IC.

Incluso en fases de IC avanzada con corazones con disfunción ventricular severa un condicionamiento físico adecuado permite mantener una mejor calidad de vida por lo que se propone como tratamiento de base en estas situaciones.

La muerte súbita (MS) en deportistas es afortunadamente poco frecuente, sin embargo es un hecho especialmente dramático ya que se produce de forma repentina en un individuo aparentemente sano.

No se considera el deporte en sí mismo como la causa de la muerte, si no que este actúa como desencadenante del evento en presencia de una patología subyacente.

El mecanismo por el que se produce la muerte, generalmente es un problema de ritmo cardiaco que acaba degenerado en una arritmia ventricular maligna, la fibrilación ventricular. La causa subyacente suele ser algún tipo de cardiopatía o anomalía cardiaca congénita en sujetos jóvenes. Por encima de los 30-35 años, la mayoría de las muertes se deben a la afectación degenerativa de las arterias coronarias (aterosclerosis). Muchos de estos últimos pacientes tenían síntomas previos a la MS, por lo que una evaluación previa y el pertinente consejo médico podrían evitar un significativo porcentaje de estas muertes.

Existe por tanto un creciente interés médico y social por detectar de forma precoz los individuos en riesgo para los cuales un apropiado tratamiento, seguido o no por un ajuste en la actividad deportiva puede minimizar el riesgo de MS. Sin embargo, las directrices sobre la evaluación sistemática previa a la práctica deportiva (que se discutirá al final del capítulo) no están claramente definidas.

La Incidencia de la MS es baja. En función de los diferentes estudios (es difícil conocerla con exactitud) oscila entre 0,6/100000 y. Aumenta claramente con la edad, siendo 5-10 veces mayor por encima de los 35 años. A nivel poblacional la causa de la mayoría de las MS está relacionada con la enfermedad coronaria (cerca del 75%), mientras que en deportistas jóvenes (por debajo de 40 años) la causa más habitual son la miocardiopatías.

Aunque como hemos señalado la aterosclerosis es la causa más frecuente de MS y esta es más prevalente en varones, incluso en personas jóvenes (

El estudio postmortem, incluyendo análisis genéticos, es fundamental en la mayoría de los casos para determinar la causa de la muerte y además tiene una trascendencia excepcional para los familiares de cara al diagnóstico de patologías hereditarias.

Miocardiopatía Hipertrófica (MH)
La MH se define como un crecimiento excesivo del miocardio (hipertrofia) debido a una alteración genética (no por exceso de sobrecarga como ocurre por ejemplo en la HTA). Se trata de una enfermedad genética y por tanto hereditaria, por lo que la historia familiar es fundamental en su detección.

En el diagnóstico se utiliza el ECG aunque el ecocardiograma es la prueba principal. En ocasiones se necesita una RM cardiaca, incluso un estudio genético para confirmarlo.

Se calcula su prevalencia en torno a 1:500. Se trata de la principal causa de MS en < 40 años (25-36% de los casos).

El aumento del grosor del miocardio puede cursar con obstrucción del tracto de salida del Ventrículo Izquierdo y provocar un descenso del flujo sanguíneo que se manifiesta especialmente en el esfuerzo. La infiltración del miocardio por zonas de fibrosis provoca un sustrato arritmogénico que da lugar a las arritmias que llevan a la MS.

Aunque en fases avanzadas de la enfermedad la disnea es el síntoma principal, muchos individuos permanecen asintomáticos, por lo que la MS puede ser la primera manifestación, de ahí que l detección de la enfermedad y la estratificación del riesgo de MS sean fundamentales para prevenirla.

Displasia Arritmogénica del Ventrículo Derecho (DAVD)
La DAVD es una miocardiopatía hereditaria que consiste en una afectación progresiva del miocardio, especialmente afectando al VD, en el que el musculo es sustituido por infiltración grasa y fibrosis, produciendo un sustrato para la aparición de arritmias ventriculares malignas.

El ECG permite sospechar la presencia de DAVD, aunque el eco y especialmente la RM cardiaca suelen ser necesarias para el diagnóstico.

Según diferentes registros supone entre 3-11% de las MS. Su prevalencia se estima entre 1:100 y 1:5000.

El deporte puede desencadenar arritmias ventriculares en los pacientes con DAVD y además se cree que favorece el avance de la enfermedad.

Anomalías coronarias
El origen anómalo de alguna coronaria es relativamente frecuente (afecta al 0,5-1% de la población). En muchos casos la alteración pasa desapercibida, en algunos de ellos da lugar a isquemia y en un porcentaje menor puede manifestarse como MS.

Habitualmente las pruebas habituales (ECG, ecocardiograma, ergometría) no son capaces de detectarlas y precisa de un TAC coronario o una coronariografía, por lo que la sospecha clínica es fundamental. Algunos estudios las sitúan como la segunda causa de MS en jóvenes (6-13%).

Síndromes de preexcitación
Se caracterizan por la presencia de una vía accesoria que comunica a nivel eléctrico directamente la auricula y el ventrículo. En presencia de arritmias auriculares rápidas como la Fibrilación auricular, la conducción a través de esta vía puede degenerar en arritmias malignas. El deporte actúa aumentando la conducción por la vía y puede llevar a MS. UN ejemplo de preexcitación es el síndrome de Wolff-Parkinson- White.

Generalmente el ECG es suficiente para el diagnóstico, aunque la prueba de esfuerzo aclara el comportamiento de la vía con el ejercicio.

Su prevalencia se estima en 1:1000.Mientras que en individuos sintomáticos (episodios de palpitaciones) el riesgo de MS es alto (0,15%), es mucho menor en asintomáticos.

Síndromes arritmogénicos primarios
Son alteraciones genéticas que afectan directamente a la generación y transmisión del impulso eléctrico, sin presencia de una cardiopatía estructural aparente.

Suele existir una afectación familiar, pero dado que en muchos casos son asintomáticos, no se detectan siendo la MS su primera manifestación.

Generalmente el ECG es suficiente para su diagnóstico. Destacan el Síndrome de QT largo (1:2000) y síndrome de QT corto (1:2000 aunque mucho menor en mujeres).

También la taquicardia catecolaminérgica (menos frecuente 1:10000, pero con una lata tasa de mortalidad si no se trata 30-40%) en la que el ECG de reposo no permite el diagnóstico si no que precisa de un ECG de esfuerzo.

En el Síndrome de Brugada, la MS se produce en reposo, aunque el predominio vagal de los deportistas favorece la MS, que se produce en el descanso tras el deporte.

Otros
Existen por supuesto otras miocardiopatías que pueden producir MS, aunque su relación con el deporte está menos aclarada. los síntomas de la enfermedad suelen ser más claros cuando su afectación es tan importante como para llevar a la MS, generalmente la limitación que producen no permite el deporte. Entre ellas destacan la miocardiopatía no compactada, las valvulopatías, las miocardiopatías dilatadas, miocarditis, Síndrome de Kawasaki…

La ruptura de un aneurisma de aorta no puede clasificarse como una miocardiopatía aunque si representa un porcentaje relevante de las MS. Especialmente importante en jóvenes deportistas con síndrome de Marfan, o como expresión en edades más avanzadas de aterosclerosis. En estos casos el elevado riesgo de ruptura con el esfuerzo máximo lleva a contraindicar el deporte intenso.

Inicialmente en este apartado vamos a enumerar los recursos diagnósticos que tenemos los especialistas de Cardiología para evaluar a estos atletas,
ya que la importancia de cada uno de ellos depende de la patología cardiovascular en cuestión que queramos descartar en el atleta para evitar una potencial MS. Posteriormente llegaremos a unas conclusiones de consenso, recogidas también en las Guías Europeas de la ESC de 2017 sobre Evaluación Predeportiva
en Atletas de cara a prevenir Muerte Súbita.

Aunque este apartado se toca en un capítulo sobre el reconocimiento médico deportivo, vamos a incidir en el mismo.

Anamnesis y exploracón física
Resulta obligada en todos los deportistas antes de dar visto bueno a su participación deportiva, de cara a detecta síntomas y signos de alarma respectivamente que deberían suspenderla.

ECG 12 derivaciones
Determinadas cardiopatías cursan de forma silente y son indetec durante la anamnesis y exploración física. El ECG 12 derivaciones supone un elemento accesible, disponible y barato para la mayor parte de deportas y su suma a la evaluación predeportiva dispara sustancialmente la sensibilidad del screening a porcentajes superiores al 80%, ya que éste suele resultar alterado en gran parte de las miocardiopatías, miocarditis, WPW, canalopatías… etiologías que juntas suponen mas del 80% de MS en los jóvenes atletas. Es cierto que determinadas anomalías coronaria o la propia presencia de enfermedad coronarias son causas de MS que pueden cursar con ECG estrictamente normales.

No obstante, su principal limitación es que tanto su sensibilidad como su especificidad es imperfecta. Determinados atletas entrenados desarrollan habitualmente anomalías a nivel ECG que no dejan de ser variantes de la normalidad adaptativas al deporte pero que, en ocasiones, simulan miocardiopatías, por lo que la realización sistemática de ECG 12 derivaciones puede desembocar en un porcentaje menor de falsos positivos, con las consiguientes suspensiones cautelares de actividad deportiva y la necesidad de realizar pruebas de mayor envergadura para aclarar los hallazgos con el consiguiente coste adicional.

Ergometría o prueba de esfuerzo
Resulta especialmente útil para descartar enfermedad coronaria y la consiguiente isquemia miocárdica. Pero también muestra una sensibilidad y especificidad limitada por lo que su verdadera utilidad radica en pacientes con síntomas sospechosos o en pacientes con probabilidad intermedia pre-test de padecerla en base a los factores de riesgo cardiovascular presentes y a una edad más avanzada.

No obstante, fuera de este pequeño subgrupo la ergometría también puede resultar útil para evaluar el comportamiento de la TA durante el esfuerzo, la aparición de arritmias inducidas por el miso, así como para valorar la forma física del paciente y las progresiones en la capacidad de rendimiento deportivo tras un periodo de entrenamiento.

Holter ECG
Su utilidad resulta limitada para el screening predeportivo. Los Holter ECG 24 de duración tiene una sensibilidad limitada y quizá sean los registros de mas
tiempo de duración, incluidos los subcutáneos implan, los que puedan resultar útiles en pacientes con sincopes o palpitaciones de repetición, que acontezcan con un cierta frecuencia o periodicidad.

Ecocardiograma Doppler- color
Se trata de la prueba de imagen cardiovascular por excelencia en el screening predeportivo teniendo en cuenta su amplia disponibilidad, portabilidad, inocuidad y relativo bajo coste.

Resulta una técnica capaz de detectar el grueso de las miocardiopatías, valvulopatías congénitas o adquiridas, dilataciones patológicas de aorta, y en ocasiones se puede garantizar la situación normal de los ostium coronarios y por lo tanto el origen normal de las arterias coronarias.

No obstante, en el terreno de mayor importancia de las miocardiopatías, se cuestiona que aumente o complete el poder diagnostico del ECG ya que nuevamente, como ocurre con el registro electrocardiográfico de 12 derivaciones, en ocasiones resulta difícil distinguir patrones ecocardiográficos patológicos sugestivos de miocardiopatía respecto a patrones adaptativos del paciente deportista a modo de ligera dilatación de cavidades o hipertrofia de paredes (conocido también como “corazón del atleta”).

Resonancia magnética cardiaca
Permite obviamente una mejor caracterización de la morfología y función de todas las cámaras cardiaca, así como detecta edema y fibrosis miocárdica, especialmente cuando se utilizan técnicas de realce tardío con gadolinio en casos de sospecha de miocarditis o cardiopatía isquémica previa. Nos permite además valorar con mas detenimiento regiones algo “ciegas” para la ecocardiografía y de especial interés en atletas como son el ápex de los ventrículos donde asientan enfermedades que predisponen a muerte súbita como la Miocardiopatía Hipertrófica Apical o DAVD.

TAC coronario
Útil exclusivamente para aquellos atletas sobre los que exista sospecha de enfermedad coronaria, ya sea adquirida o por sospecha de origen o trayecto anómalo de las arterias coronarias. Conlleva a cambio una considerable dosis de radiación y necesidad de administración de contrastes yodados. La enfermedad coronaria es verdaderamente inhabitual en pacientes jóvenes y atletas, y todavía menor en el sexo femenino, por lo que esta prueba debe restringirse a aquellos con síntomas sospechosos y resultados patológicos en las pruebas preliminares predeportivas. No obstante, de confirmarse enfermedad coronaria en el atleta, resultaría obligado modificar la pauta deportiva del mismo. Así como un ejercicio intenso de competición puede resultar un desencadenante claro de SCA o MS, el entrenamiento regular diario no extenuante se convierte claramente en un factor protector.

En conclusión, la evaluación cardiovascular se ha integrado con rotundidad en los programas anuales de revisión médica predeportiva de determinados atletas. Y resulta útil no solo para detectar anomalías cardiacas que predispongan a MS son también porque representa una oportunidad única para que el deportista, sano en términos generales, tenga un contacto directo con un médico y reciba un estudio general de salud y una serie de consejos sobre bueno habitos de vida.

Hoy en día el Grupo de Trabajo de la European Society of Cardiology (ESC) recomienda llevar a cabo en atletas profesionales o de alta competición como mínimo una detenida historia clínica, examen físico y un ECG de 12 derivaciones de forma indispensable. En base a los hallazgos de esta triple valoración, se aconseja individualizar el caso y considerar si necesita algún tipo de examen complementario más. Algunos organismos internacionales como Federation Internationale de Football Association (FIFA) o Union of European Football Associations (UEFA) obligan a todos los atletas a este reconocimiento, incluyendo también un ecocardiograma doppler-color.

Una vez superada la obligada evaluación predeportiva para descartar dolencias médicas específicas que desaconsejen la actividad física, la práctica deportiva no esta reservada para los atletas de alta competición, sino que esta recomendada para todos los adultos sanos independientemente de su sexo, raza, nivel socioeconómico, etc.

Con el fin de mejorar las funciones cardiorrespiratorias y musculares y la salud ósea, así como para prevenir depresión, ansiedad u otros estados negativos de ánimo, la OMS aconseja a los adultos de 18 a 64 años, dedicar como mínimo 150 minutos semanales al ejercicio físico aeróbico, de intensidad moderada, o bien 75 minutos de una actividad física mas vigorosa, tiempos que se pueden duplicar a fin de obtener aún mayores beneficios para la salud. Dos veces o más por semana, se deben realizar también actividades anaeróbicas de fortalecimiento de los grandes grupos musculares.

Algunos de los efectos beneficios de la actividad física en mujeres y hombres adultos son:

  • Menores tasas de mortalidad por todas las causas, cardiopatía coronaria, hipertensión, diabetes tipo 2, síndrome metabólico, cáncer de colon y mama y depresión.
  • Menor riesgo de fractura de cadera o columna.
  • Mejor mantenimiento del peso ideal y mejor masa y composición corporal.
  • Mejor funcionamiento de sus sistemas cardiorrespiratorio y muscular.

Debemos también resaltar el beneficio especial que supone el ejercicio físico aeróbico, el cual se basa en el desarrollo de actividades con menor intensidad que las realizadas en el anaeróbico pero durante periodos de tiempo más largos (andar, correr, nadar, montar en bicicleta..). con el objetivo de conseguir mayor resistencia. Los principales beneficios del ejercicio físico aeróbico son:

  • Permite adelgazar, al reducir la grasa corporal. El ejercicio físico aeróbico emplea las grasas como fuente principal de energía, por lo que resulta el tipo de ejercicio más beneficioso para las personas con obesidad o sobrepeso.
  • Mejora la función cardiovascular y la capacidad pulmonar, tanto en los individuos sanos, como en pacientes con algún trastorno coronario.
  • Influye positivamente en el estado de ánimo, mejorando la autoestima, la calidad del sueño y el bienestar general, a través de la liberación de endorfinas.
  • Incrementa niveles de absorción de calcio, fortaleciendo los huesos y reduciendo el riesgo de fracturas.
  • Disminuye la presión arterial y reduce los niveles de colesterol LDL, aumentando a su vez los de HDL.
Todos estos beneficios reconocidos en el apartado anterior se atribuían tradicionalmente de forma exclusiva para los hombres, pero en realidad son extensibles completamente a las mujeres las cuales han superado prejuicios históricos como que la actividad deportiva era exclusivamente masculina o la virilización como estigma de la mujer deportista.

Existen no obstante, procesos exclusivamente femeninos como son la menarquia, el embarazo y la menopausia, por lo que los riesgos específicos para la salud de la mujer fluctúan en cada etapa de tu vida y por lo tanto será necesario adaptar el ejercicio a las diferentes etapas de la vida de la mujer.

A la hora de fomentar la actividad física y deportiva en la mujer será preciso superar diferencias educacionales en la niñez y diferencias antropométricas en la
pubertad, recordando las ventajas que ofrece la actividad física en esas etapas, independientemente del sexo al que se pertenezca.

Tampoco esta proscrito el ejercicio físico durante el embarazo, ya que se ha demostrado que disminuye los dolores de espalda, el estreñimiento, la hinchazón y la inflamación, y ayuda a tonificar, fortalecer y dar más resistencia a los músculos del suelo pélvico, así como protege frente a la diabetes gestacional.

Por último, la etapa postmenopáusica es aquella en la que se disparan en la mujer los beneficios cardiovasculares de realizar una actividad
deportiva habitual y diaria en la mujer, con el consejo general en esta franja de edad de caminar de 30-40 minutos al dia durante toda la semana. El ejercicio físico ayuda a controlar el aumento de peso-grasa corporal, mejora la tolerancia a los HC, mejora el estado de ánimo y los síntomas de la menopausia, todo lo
cual redunda en una clara disminución de probabilidad de padecer enfermedades cardiovasculares y/o accidentes cerebrovasculares entre otros.

Hoy en día el ejercicio físico en la mujer se considera a su vez uno de los mejores factores protectores contra muchos tipos de cáncer, especialmente el de mama y el de colon. Por un lado disminuye la cantidad de estrógenos en sangre y sensibiliza para la insulina, ambos factores relacionados con el desarrollo de cáncer de mama. Por otro lado aumenta la frecuencia de los movimientos del intestino y esto ayuda a eliminar la presencia de agentes cancerígenos de agentes cancerígenos en el tubo digestivo.

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