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La enfermedad cardiovascular aterosclerótica es la causa más importante de muerte prematura en el mundo occidental, al tiempo que provoca un elevado número de casos de discapacidad. Así, se estima que la pérdida total de años de vida ajustados por discapacidad aumentará de 85 millones en 1990 a 150 millones en 2020.
El riesgo cardiovascular en un individuo se expresa habitualmente como un porcentaje que refleja su probabilidad de tener una muerte de causa cardiovascular en los próximos 10 años. Así se consideran como de muy alto riesgo aquellas personas con >10% de probabilidad y de alto riesgo los valores 5-10%.
Los principales factores de riesgo cardiovascular son el tabaquismo, la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la obesidad y la enfermedad renal crónica. La herramienta más utilizada para calcular el riesgo cardiovascular en la población general son las llamadas tablas SCORE ajustadas al riesgo basal de cada país (ver imagen).
Más de la mitad de la reducción de la mortalidad cardiovascular en las últimas tres décadas se ha atribuido a un mejor control en los factores de riesgo cardiovascular, principalmente a reducciones en los niveles de colesterol y presión arterial, y a la reducción del número de fumadores. Sin embargo, esta tendencia favorable se ha visto parcialmente frenada por un aumento de otros factores de riesgo importantes como la obesidad y la diabetes tipo 2. Se calcula que con cambios adecuados del estilo de vida, incluyendo dieta y ejercicio, se podrían prevenir más de tres cuartas partes de la mortalidad cardiovascular (tabla 7, del capítulo 2 pagina 40).
La práctica regular de ejercicio físico supone efectos beneficiosos a diferentes niveles. A nivel fisiológico proporciona una mayor capacidad de los tejidos para utilizar el oxígeno, reduce la demanda miocárdica de oxígeno para el mismo nivel de trabajo, aumenta el diámetro interno de las arterias coronarias, aumenta la microcirculación y mejora la función endotelial, tiene efectos antitrombóticos, y reduce el riesgo de arritmias por la modulación favorable del balance autónomo.
A nivel de factores de riesgo, el ejercicio aeróbico de moderada-alta intensidad aumenta los valores de colesterol HDL y disminuye el índice de obesidad, las concentraciones de triglicéridos, la relación de colesterol total/colesterol HDL, reduce un 50% los niveles de presión arterial y más de un 50% el uso de medicación hipotensora e hipolipemiante, y por tanto, supone un menor riesgo de enfermedad coronaria y cardiovascular. Los efectos del entrenamiento incluyen la bradicardia en reposo, la menor frecuencia cardíaca para un esfuerzo submáximo y el aumento del tamaño de las cavidades cardíacas. Para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular se recomienda mantener actividad física de forma habitual, ya que las personas que solo hacen ejercicio ocasionalmente parecen tener un mayor riesgo de eventos coronarios agudos y muerte súbita cardíaca durante o después del ejercicio. Concretamente, es beneficioso realizar al menos 150 minutos semanales de ejercicio aeróbico de moderada intensidad, o 75 minutos semanales de ejercicio aeróbico intenso, incrementando gradualmente hasta al menos 300 minutos de ejercicio moderado o 150 minutos de ejercicio intenso. Se puede fragmentar en periodo de al menos 10 minutos continuados.
Se considera ejercicio moderado aquel que supone un gasto energético 3-5.9 METS* o que se realiza al 40- 50% del umbral anaerobio, es decir, aquel en el que la respiración está acelerada pero permite completar frases enteras (por ejemplo, caminar a 4.8-6.5 km/h, ciclismo a 15 km/h, labores de limpieza, jardinería, jugar al golf, baile de salón, aeróbicos en el agua, etc.).
Se considera ejercicio intenso o vigoroso aquel que supone un gasto energético ≥ 6 METS o el realizado al 60-85% del umbral anaerobio, es decir, aquel en el que no se pueden completar frases enteras mientras se practica (por ejemplo, trotar o correr, andar en bicicleta > 15 km/h, tenis, etc.).
*El MET (metabolic equivalent of task) es la unidad de medida del índice metabólico y corresponde a 3,5 ml O2/kg x
min, que es el consumo mínimo de oxígeno que el organismo necesita para mantener sus constantes vitales.
Las tomas de presión arterial hay que realizarlas en actitud relajada, tras más de 5 minutos sentado, evitando la cafeína, hacer ejercicio y fumar durante al menos 30 minutos antes de la medición; ni el paciente ni el observador deben hablar durante el período de descanso o durante la medición; hay que retirar toda la ropa que cubra la ubicación de la colocación del brazalete y colocar el brazo de la medición a la altura del punto medio del esternón; se deben realizar varias mediciones repetidas cada 1-2 min usando como estimación final un promedio de ≥2 lecturas obtenidas en ≥2 ocasiones. Se cataloga la hipertensión arterial y su severidad según la siguiente tabla.
La HTA es un conocido factor de riesgo cardiovascular. Así supone un mayor riesgo de enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial periférica, insuficiencia renal y fibrilación auricular. La mortalidad por enfermedad coronaria e ictus aumenta de forma progresiva y lineal a partir de cifras de PAS de 115 mmHg y PAD de 75 mmHg.
Beneficios del ejercicio
Los pacientes hipertensos físicamente activos tienen una menor tasa de mortalidad que los sedentarios. Este efecto beneficioso se basa en mecanismos como la dilatación del lecho vascular arterial periférico durante el ejercicio, con la consecuente reducción de las resistencias periféricas, así como en una mejoría de la resistencia a la insulina y del microclima humoral de las células de la pared endotelial, que reducirían la reactividad de la pared arteriolar. Para reducir de forma eficaz las cifras de presión arterial se recomienda practicar actividad física aeróbica de 3 a 4 veces por semana, con una duración promedio de 40 minutos por sesión y con una intensidad moderada a vigorosa. La intensidad promedio del entrenamiento no debe sobrepasar el 85% de la frecuencia cardíaca máxima estimada para cada edad. Se necesitan al menos 3-6 meses de ejercicio físico para que su efecto beneficioso sea valorable. Un ejercicio de predominio isométrico no es adecuado para un individuo hipertenso por el riesgo de complicaciones sobre un lecho vascular dañado, como pueden ser hemorragias cerebrales o subaracnoideas, rotura de aneurismas, hemorragias retinianas o fenómenos tromboembólicos, al no reducirse las resistencias periféricas durante el ejercicio sino incluso aumentar. En los casos con hipertensión grave, o mal controlada, estará contraindicada cualquier actividad física intensa y el deporte de competición, sobre todo aquellos con una carga estática alta; podrán practicarse actividades físicas y deportivas ligeras y moderadas.
Dado que los niveles de LDL son los más validados en cuanto al aumento de mortalidad, se han marcado una serie de límites de sus valores en sangre a los que es necesario reducirlos, ya sea con medidas dietéticas, ejercicio físico o tratamiento médico. Dichos límites se muestran en la siguiente tabla, expresados en mg/dl, en función del riesgo cardiovascular basal.
Beneficios del ejercicio
Para reducir de forma eficaz los niveles de colesterol LDL se recomienda practicar actividad física aeróbica de 3 a 4 veces por semana, con una duración promedio de 40 minutos por sesión y con una intensidad moderada a vigorosa. La actividad física aeróbica correspondiente a un gasto energético total de 1500-2200 kcal/semana, como pueden ser 25-30 km de caminata rápida por semana (o cualquier actividad equivalente), puede aumentar los niveles de HDL en 3.1-6 mg/dL.
Se puede clasificar en las siguientes categorías:
La diabetes mellitus es un conocido y potente factor de riesgo cardiovascular. Su tratamiento debe ser una combinación de dieta, ejercicio y medicación. El principal parámetro con el que se lleva a cabo la monitorización del nivel de control de la enfermedad es la determinación en sangre de la Hemoglobina Glicada o Hemoglobina glicosilada (Hb1Ac), teniendo como objetivo general, ya que supone un descenso significativo de las complicaciones, entre ellas cardiovasculares, mantenerse en unos niveles < 7%.
Beneficios del ejercicio
El mantener un peso adecuado a la altura y realizar ejercicio físico regular de moderada intensidad son muy efectivos para prevenir la diabetes tipo 2 y mejorar todas las anomalías metabólicas y factores de riesgo cardiovascular que se asocian con la resistencia a la insulina, en gran parte provocada por la adiposidad abdominal. El ejercicio reduce también las concentraciones de glucosa y la resistencia de la unión de la insulina a receptores celulares, lo que explica que los diabéticos que realizan ejercicio importante tengan menores necesidades de insulina. Se debe recomendar a los adultos con diabetes que realicen al menos 150 min semanales de actividad física aeróbica de intensidad moderada, distribuidos durante al menos 3 días a la semana, sin que existan más de 2 días consecutivos sin ejercicio. Además, en ausencia de otras contraindicaciones, se debe alentar a los adultos con diabetes tipo 2 a que realicen entrenamiento de resistencia al menos dos veces por semana, consistiendo cada sesión en al menos un conjunto de cinco o más ejercicios de resistencia diferentes que involucren a los grandes grupos musculares.
Recomendaciones en situaciones concretas
Aunque existen factores genéticos que predisponen a la aparición de enfermedad aterosclerótica, pueden estar presentes otra serie de factores de riesgo cardiovascular que aceleran el desarrollo y progresión de la placa de ateroma como son la diabetes, la hipertensión arterial, la obesidad, el tabaquismo o el sedentarismo. El mantener unas pautas nutricionales adecuadas y la realización de ejercicio físico puede prevenir/ retrasar estas patologías y sus consecuencias.
Las personas diagnosticadas con diabetes deben seguir unas pautas nutricionales saludables, siendo recomendable que estas indicaciones sean supervisadas por un especialista en nutrición para evitar realizar dietas monótonas o insanas, como la restricción absoluta de hidratos de carbono, práctica realizada por muchos pacientes ante el diagnóstico de diabetes y el desconocimiento de las pautas alimentarias a seguir.
Las recomendaciones generales, tanto de un paciente con diabetes tipo 1 como diabetes tipo 2, se basan en la dieta mediterránea, repartiendo la ingesta en
varias comidas, sobre todo, en pacientes en tratamiento con insulina. En pacientes con sobrepeso u obesidad se les recomienda la combinación de la reducción de la ingesta calórica y la modificación de estilos de vida para obtener una pérdida de peso >5%. Se ha demostrado que la pérdida de peso puede retrasar la progresión de prediabetes a diabetes tipo 2, por tanto, es muy importante lograr este objetivo.
No existen unas recomendaciones fijas para todos los pacientes con diabetes, cada paciente debe seguir unas indicaciones nutricionales individualizadas y adaptadas a su forma de vida / régimen de tratamiento. De forma generalizada y dividiendo los grupos de alimentos las recomendaciones serían:
Hidratos de carbono: Deben aportar entre 50- 60% del total de calorías ingeridas al día. Se deben restringir los hidratos de carbono de absorción rápida (como dulces, bollería, repostería, zumos, etc.) porque producen elevaciones rápidas de glucosa y contribuyen a la ganancia de peso y, sedeben consumir hidratos de absorción lenta como legumbres, cereales integrales y tubérculos ya que estos producen una elevación de glucosa más suave que los anteriores. Los pacientes en tratamiento con insulina pueden precisar de un asesoramiento nutricional más específico, en muchos casos el paciente recibe educación para aprender a contar las raciones de hidratos de carbono (una ración equivale a 10 gramos de hidrato de carbono) que ingiere y así poder inyectarse la insulina en función de lo que va a comer y del nivel de glucemia previo. Con esta técnica del contaje se logra una mayor estabilidad de la glucemia, una reducción de las hipoglucemias y una mayor flexibilidad en las comidas.
Otro punto importante dentro de los hidratos de carbono es el índice glucémico, es decir, la velocidad con la que los hidratos de carbono que ingerimos nos elevan los niveles de glucosa en sangre. Existen tres tipos de índice glucémico:
Se recomienda de manera general, salvo situaciones concretas, el consumo de alimentos con bajo índice glucémico.
Debemos prestar especial atención al etiquetado de los alimentos, ya que un alimento apto para diabéticos sin azúcares añadidos NO quiere decir que no tenga azúcares y sea de consumo libre.
Grasas: deben aportar el 30-35% del total de calorías diarias, de los cuales menos del 10% serán grasas saturadas y se consumirán menos de 300 mg colesterol al día. Es fundamental seguir la dieta mediterránea la cual es rica en grasas mono y poliinsaturadas. Valorando el riesgo cardiovascular es más
importante el tipo de grasa que la cantidad. Las personas diabéticas tienen un mayor riesgo de ateroesclerosis y enfermedades cardiovasculares, por tanto, es recomendable una alimentación baja en grasas saturadas. Alimentos ricos en ácidos grasos de cadena larga como pescados azules, semillas y nueces son recomendables para prevenir o tratar la enfermedad cardiovascular.
Fibra: se debe realizar una alimentación rica en fibra, la fibra es necesaria en la alimentación ya que ayuda a prevenir y combatir el estreñimiento, reduce los
niveles de colesterol y aumenta la sensación de saciedad. Se recomienda un consumo en torno a 25 gr. fibra /día.
Proteínas: deben aportar el 10-15% del total de calorías. Se pueden incluir en la alimentación tanto de origen animal como vegetal. Es importante que los pacientes diabéticos con enfermedad renal realicen una ingesta de proteínas controlada, en algunos casos se llega a recomendar una ingesta de proteínas de 0.8 g/kg peso/día.
Otro tipo de recomendaciones:
Suplementos vitamínicos: no existen evidencias suficientes para recomendar una suplementación universal de vitaminas. Se debe individualizar cada caso valorando si es preciso el aporte de las mismas. En pacientes en tratamiento con Metformina se recomienda vigilar de manera periódica los niveles de vitamina B12 dado que su uso se ha asociado con déficit de la misma.
Alcohol: tanto los diabéticos como los no diabéticos si consumen alcohol éste debe ser moderado. Se recomienda no más de 1 ingesta al día en mujeres y no más de 2 ingestas en hombres. Hay que tener en cuenta el riesgo añadido de hipoglucemias en pacientes con insulina y/o fármacos hipoglucemiantes.
Sal: se debe limitar el consumo de sodio a menos de
Hay que considerar que en las personas en tratamiento con insulina como con fármacos que aumentan la secreción de insulina la actividad física puede producir hipoglucemias si no se modifica la ingesta de carbohidratos y/o dosis del tratamiento. Estos pacientes tendrán que tener en cuenta la dosis de insulina previa que se han administrado, la duración de la misma, la hora del ejercicio y la intensidad / duración del mismo. Incluso en algunas personas se puede producir una hipoglucemia horas después de haber finalizado la actividad por un aumento de la sensibilidad a la insulina. Personas en tratamiento con estos fármacos pueden necesitar incrementar la ingesta de hidratos de carbono previamente al ejercicio si presentan una glucemia por debajo de 100 mg/dl. De manera general y en función de la duración e intensidad de la actividad se pueden realizar las siguientes recomendaciones:
Habitualmente se recomienda la ingesta de alimentos de moderado /bajo índice glucémico. Recurriendo a hidratos de carbono de elevado índice glucémico antes de un ejercicio si la glucemia es inferior a 100-130 mg/dl, durante el ejercicio de larga duración y después de la actividad física en caso de glucemias por debajo de 100.
Dependiendo del tipo de ácido graso tendrá una influencia diferente sobre el riesgo cardiovascular.
Podemos resumir esta información en una serie de recomendaciones generales:
El objetivo de todas estas medidas es lograr que el paciente dentro de un peso deseable obtenga una reducción del colesterol LDL significativa. Aproximadamente con una reducción del 10% del colesterol LDL se reduce el riesgo cardiovascular un 25% aproximadamente.
Sabemos que la modificacióndel estilo de vida puede prevenir y controlar el proceso.
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