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Hospital Universitario La Zarzuela Madrid

Corazón y deporte

Capítulo 8. Cardiología del deporte en el niño con cardiopatía

Capítulo 8. Cardiología del deporte en el niño con cardiopatía

 

Autores:

  • Dr. Camilo López Socarrás Cardiología Pediátrica. Hospital Universitario Sanitas La Zarzuela
  • Dr. Federico Gutiérrez-Larraya Aguado. Cardiología Pediátrica. Hospital La Paz
  • Dra. Rocío Tamariz-Martel Moreno. Cardiología Pediátrica. Hospital Ramón y Cajal
  • Dra. Natalia Rivero Jiménez. Cardiología Pediátrica. Hospital Ramón y Cajal

 

Evaluación previa deportiva del niño con cardiopatía

El ejercicio físico practicado de forma regular, tanto a nivel recreacional como competitivo supone una protección real y definitiva frente a problemas cardiológicos, neurológicos, endocrinos, obesidad, depresión… tanto en personas sanas como enfermas. La clave está en identificar lo más razonablemente posible (nunca será 100%) posibles problemas antes de que aparezcan y en personalizar hasta qué nivel puede llegar cada persona en función de sus circunstancias.

Cada año nacen en España 4.000 niños con una cardiopatía congénita, patología que afecta a ocho de cada mil niños nacidos vivos. Los avances en los campos diagnósticos y de tratamiento han hecho que en la actualidad más del 95% de los pacientes lleguen a la edad adulta, muchos de ellos curados. En los pacientes que han sido sometidos a intervenciones quirúrgicas las cicatrices inevi pueden ser fuente de arritmias durante el ejercicio, y las secuelas o lesiones residuales pueden resultar en sobrecargas para el corazón ya en situación basal y pueden aumentar durante el ejercicio.

Siguen presentes una serie de mitos referentes a las cardiopatías y a la práctica del deporte, en general limitando injustificadamente la actividad a estos pacientes. Es fundamental manejar la clasificación que Mitchell hizo de los tipos de ejercicio (Tabla I) que, básicamente, pueden ser de dos tipos: dinámico y estático; el primero requiere cambios en la longitud muscular sin grandes cambios en la fuerza muscular pero precisando un aumento del gasto cardíaco (a expensas de aumentar tanto el volumen de sangre de cada latido como de la frecuencia cardíaca) que genera un incremento de la tensión arterial sistólica; en los atletas, el factor mas importantes la elevación del volumen telediastólico.

Por otra parte, las contracciones estáticas a través de mecanismos reflejos inducen cambios mantenidos en la tensión arterial, y a mayor masa involucrada y mayor intensidad de la contracción mayor elevación de la tensión; la realización de una maniobra de valsalva simultánea eleva aguda y transitoriamente la presión arterial transmural en los vasos extratorácicos pero no altera la postcarga cardíaca por mecanismos compensatorios; de esta manera, produce pocos cambios sobre la frecuencia cardíaca y prácticamente ninguno sobre el volumen de eyección pero con un gran aumento de la tensión arterial. Se puede decir que los deportes dinámicos tienden a sobrecargar los ventrículos de volumen mientras que los estáticos suponen un aumento de la carga de presión. Además es preciso conocer qué tipo de metabolismo (aeróbico o anaeróbico) predomina en una actividad en particular antes de recomendar un tipo de ejercicio para cada caso de cardiopatía congénita.

Las condiciones del entorno influyen mucho y también deben ser tenidas en cuenta (altitud, temperatura) al igual que las posibilidades de impacto (con dispositivos, balones, entre los propios deportistas, con el suelo o paredes…).

Recientemente, han sido publicadas unas guías europeas orientadas en la edad pediátrica, con referencia no sólo al deporte de competición sino al ejercicio físico ordinario y recreativo. La mayoría de los niños con cardiopatía congénita pueden realizar deporte, incluso de competición y en aquellos en que no es posible también es prescribir un modo de vida activo con programas de entrenamiento físico adecuados.

La Fundación Española de Cardiología recomienda que los niños con cardiopatías congénitas practiquen deporte, con una valoración previa completa de su situación cardiovascular (que incluye historia clínica completa, exploración física y exploraciones cardiológicas complementarias).

La prueba más completa tanto para maximizar la seguridad del deporte que se puede prescribir como para conocer las características de una persona, sana o enferma, en particular en cuanto a su metabolismo durante el ejercicio es la ergoespirometría o test de esfuerzo cardiopulmonar. A diferencia de la ergometría convencional analiza los cambios cardiológicos, pero también los respiratorios y metabólicos. La importancia de esta prueba es tal que hoy en muchas cardiopatías las indicaciones de tratamientos, incluido el trasplante, se basan en sus resultados.

En este capítulo hemos tratado de agrupar las cardiopatías y el tipo de deporte que pueden realizar. Actualmente la prueba funcional de esfuerzo ideal es la ergoespirometría, para niños con cardiopatía, operada o no (Figura 1) que puede realizarse desde los diez años de vida por equipos muy cualificados.

Esta prueba permite además discriminar si la limitación del paciente es debida a problemas cardiológicos, respiratorios o mecánicos, por ejemplo, secundarios a deformidades causadas por la cirugía (Figura 2) orientando la mejor solución.

con valoración clínica, electrocardiográfica (ECG) y ecocardiográfica (ECO) previa y controles anuales.

con limitación para deportes de competición permitiendo sólo aquellos con carga estática y dinámica baja o moderada (Tabla II). En caso de que se desee realizar deportes de competición con carga estática y dinámica alta (competición intensa), deben someterse previamente a una prueba de esfuerzo (ERGO) a intensidad máxima, para corroborar que es segura la realización de dicho ejercicio.

Debe estudiarse cada caso de forma individual y precisa ECG, ECO, ERGO y en muchos casos alguna prueba complementaria más: Resonancia magnética, Holter ECG, cateterismo, etc. Las revisiones también han de individualizarse para cada paciente.

Grupo Especiales

Es la causa más frecuente de muerte súbita en deportistas jóvenes; por sí sola es responsable de un tercio del total de las muertes. Es muy frecuente, ocurre en una de cada 500 personas y subyace una alteración genética muy heterogénea ya que hasta la fecha han sido descritas más de 1.500 mutaciones en más de 11 genes que codifican las proteínas sarcoméricas, los discos Z y proteínas involucradas en el manejo del calcio.

Habitualmente el diagnóstico no llega por vía genética, sino por el hallazgo de un fenotipo típico habitualmente ecocardiográfico. La muerte súbita se atribuye a taquiarritmias ventriculares que suelen ocurrir en personas con factores de riesgo cuya descripción y enumeración están fuera del interés de este capítulo.

Los pacientes con miocardiopatía hipertrófica (MCH) deberán disponer de ECG, ecocardiografía, prueba de Esfuerzo, Holter-ECG.

En aquellos pacientes con bajo riesgo de muerte súbita se permitirá la realización de deporte con componentes dinámico y estático bajos, pero si tienen antecedentes de muerte súbita familiar, síncopes inespecíficos, o arritmia ventricular no sostenida estarán contraindicados todos los deportes de competición. Las revisiones, en ambos casos, serán anuales.

Si el paciente es portador de la mutación para MCH pero sin manifestaciones clínicas, se hará un ECG y ecocardiografía; si no hay crecimiento del ventrículo izquierdo, arritmias ni síntomas se permitirá la realización de deporte recreacional, contraindicando el deporte de competición, con valoraciones anuales.

También familiar, recientemente descrita y poco frecuente, aunque su incidencia y prevalencia reales son desconocidas. Se han descrito tipos de herencia autosómicas dominantes, recesiva y ligada al X y todas comparten una detención embrionaria en la maduración del miocardio. Precisa para su diagnóstico de la realización de un ecocardiograma y habitualmente de una resonancia magnética cardíaca y el pronóstico y las recomendaciones están muy ligadas a la situación funcional del ventrículo izquierdo, sin que haya recomendaciones concluyentes.
No es excepcional que atletas normales, muy entrenados, presenten basalmente una dilatación del ventrículo izquierdo incluso con una función ventricular basal aparentemente disminuida, sin que sean más que cambios adaptativos. La miocardiopatía dilatada es una enfermedad también de origen genético y multifactorial que suele llevar aparejada una disminución de la función ventricular.

En la Miocardiopatía Dilatada (MCD) con diagnóstico definitivo se indica valoración con ECG, ecocardiografía, prueba de Esfuerzo y Holter ECG. No se recomienda la práctica de deportes de competición, con sus respectivas revisiones cardiológicas cada año.

Es una enfermedad con un predominio geográfico en la zona del Veneto italiano, aunque no exclusiva de éste. Se produce una muerte celular de miocitos, fundamentalmente de la zona de la salida del ventrículo derecho, siendo reemplazada por tejido fibroso y grasa disfuncionante; es muy habitual también la afectación del ventrículo izquierdo. Es de causa genética y muy localizada sobre los desmosomas. Estos pacientes desarrollan arritmias ventriculares durante el ejercicio, que pueden ser mortales. El diagnóstico requiere electrocardiograma, ecocardiografía y resonancia magnética.

En todos ellos se prohíbe la realización de ejercicio, con la única y posible excepción de deportes tipo 1ª.

La miocarditis se suele presentar como una dificultad para el esfuerzo, con disnea, dolor precordial y arritmias en personas sin antecedentes personales ni familiares de interés y es también una causa no despreciable de muerte súbita que puede ser la primera y definitiva manifestación de la enfermedad.

La enfermedad evoluciona en tres fases: Aguda, a menudo de causa viral, una segunda de respuesta inmunológica y finalmente curación o evolución a dilatación ventricular. Durante la fase activa no está permitido la práctica de ningún deporte.

Las causas de pericarditis son muy variadas y tienen tanto origen infeccioso como no infeccioso. En general el pronóstico a largo plazo es favorable, pero durante las fases agudas y subagudas debe restringirse el esfuerzo.

Cuando la miocarditis o pericarditis se haya curado, se valorará la práctica deportiva con un ECG, ECO y ERGO; si están asintomáticos, con función normal y sin arritmias se permitirán todos los deportes, con un primer control a los 6 meses después de la enfermedad.

En Estados Unidos las limitaciones de la práctica deportiva se realizan en función de la dilatación de la raíz aortica, mientras que en Europa las recomendaciones se basan según el genotipo y/o fenotipo:

  • Si el niño o adolescente posee el gen pero no lo ha manifestado clínicamente no se permiten los deportes de competición.
  • Cuando el paciente no dispone del gen, pero físicamente es compatible con el diagnóstico de Marfan tampoco están indicados los deportes de competición.
  • En el caso de un adolescente con características físicas incompletas de Marfan (fenotipo incompleto), del que se desconoce si posee el gen o no, pero tiene antecedentes familiares positivos, tampoco están permitidos los deportes de competición.
  • Si se trata de un adolescente con fenotipo incompleto pero sin gen identificado, sin antecedentes familiares de Marfan, estarán permitidos todos los deportes, al igual que en aquellos que no parecen físicamente un Marfan, sin genética compatible pero con antecedentes familiares positivos.

A los pacientes que no han tenido anomalías coronarias se les permitirán todos los deportes, con valoraciones cada 5 años. Si ha tenido pequeños cambios coronarios (ectasia transitoria), que ha desaparecido entre las 1-6 semanas, se realizará ECG y ECO, y se le permitirá la realización de todos los deportes, con controles cada 3-5 años.

Si han tenido aneurismas coronarios pequeños o medianos, se debe realizar ECG, ecocardiografía, y en mayores de 11 años una prueba de esfuerzo, si es posible con perfusión miocárdica. En menores de 11 años se les permitirá la realización de todos los deportes con valoraciones cada año de ECG, y ECO; cada 2 años se deberá añadir a los estudios una prueba de esfuerzo (si es posible, con perfusión miocárdica). Aquellos niños que reciben tratamiento con ácido acetil salicílico (Aspirina®) no pueden realizar deportes de contacto.

En aquellos pacientes que han presentado aneurismas coronarios grandes o múltiples está indicado realizar ECG, ECO, y ERGO (si es posible, con perfusión miocárdica), para decidir qué práctica deportiva será mejor, contraindicando los deportes de contacto. Se realizarán controles cada 6 meses con ECG y ECO, y cada año con prueba de esfuerzo. En algunos casos está indicado el cateterismo para realizar coronariografía antes de aconsejar sobre la realización de deporte.

Todos los pacientes portadores de marcapasos deben tener una valoración con ECG, ECO, Holter-ECG, y ERGO; si no hay arritmias, con una adecuada respuesta al ejercicio, se les permitirá deportes de componente dinámico bajo/moderado, estático bajo, evitando los deportes de contacto, porque los traumatismos pueden producir roturas en los cables o malfuncionamiento del generador.
Deberán ser estudiados con ECG, ECO, ERGO y Holter- ECG. Si la función ventricular izquierda es normal y en ausencia de arritmias ventriculares malignas habiendo transcurrido al menos 6 meses desde la colocación del DAI, se permite la práctica de deportes con componente dinámico bajo/moderado, y estático bajo, evitando los deportes de contacto.

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