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Hospital Universitario La Zarzuela Madrid

Corazón y deporte

Capítulo 7. Cardiología del deporte en el niño sano

Capítulo 7. Cardiología del deporte en el niño sano

 

Autores:

  • Dra. Rocío Tamariz-Martel Moreno. Cardiología Pediátrica. Hospital Ramón y Cajal
  • Dra. Natalia Rivero Jiménez. Cardiología Pediátrica. Hospital Ramón y Cajal
  • Dr. Camilo López Socarrás Cardiología Pediátrica. Hospital Universitario Sanitas La Zarzuela
  • Dr. Federico Gutiérrez-Larraya Aguado. Cardiología Pediátrica. Hospital La Paz

 

La cardiopatía isquémica y otras enfermedades relacionadas con la arteriosclerosis son una de las causas más importantes de morbimortalidad en la vida adulta, aunque su incidencia en la infancia y la adolescencia es excepcional. Sin embargo, se sabe que los depósitos de lípidos en los vasos sanguíneos se inician ya en edades tempranas.

Es de todos conocido que en la sociedad en la que vivimos, los niños están sustituyendo la práctica deportiva por tiempo dedicado a actividades sedentarias: la televisión, la consola, las tablets… Además numerosos informes indican que nuestra población infantil padece cada vez más de sobrepeso, tienen hábitos alimenticios menos saludables, consumen más grasas saturadas, más azúcares refinados…lo que sin duda va a incidir de forma importante en su corazón ahora y en el futuro.

Es fácil entender que es necesaria una actuación en este sentido. Debemos prevenir futuras enfermedades cardiovasculares en los niños y adolescentes, y para ello, promover cambios en los hábitos de vida, actividad y alimentación. Pero ¿cuáles son los efectos beneficiosos de la actividad física? ¿Y qué cantidad de actividad y de qué tipo tienen que hacer los niños? ¿Cómo se puede favorecer que se hagan dichos cambios?

También somos conscientes de que la actividad deportiva no es igual de beneficiosa o apropiada para todos. ¿Cómo podemos saber si nuestros hijos corren
riesgo haciendo deporte o cuál es el deporte más apropiado para cada uno de ellos? A estas preguntas trataremos de responder en las siguientes páginas.

La actividad física en los niños produce efectos beneficiosos a muchos niveles:

  • Va prevenir de forma global las enfermedades cardiovasculares:
  • Previene y controla la hipertensión arterial.
  • También tiene un efecto beneficioso al prevenir la obesidad y ayudar en el tratamiento de la misma cuando acompaña a una dieta adecuada.
  • A su vez, mejora los niveles de colesterol y triglicéridos en sangre, mejora le metabolismo de los hidratos de carbono y es fundamental en el control metabólico de los niños diabéticos.

Pero además de sus efectos en el sistema cardiovascular, el ejercicio físico es beneficioso a muchos otros niveles, que también hay que tener en cuenta:

  • A nivel óseo, mejora la mineralización de los huesos, aumenta la masa muscular.
  • A nivel psicológico: se ha visto que es muy positivo para la memorización y los procesos de aprendizaje, disminuye la ansiedad y mejora la autoestima y la autopercepción.
  • A otros niveles: mejora la función respiratoria y reduce ciertos tipos de cáncer.
Antes de detallar cuáles son las recomendaciones de actividad física para la edad pediátrica, es muy importante definir a qué nos referimos cuando hablamos de deporte, ejercicio, actividad física… pues aunque parezcan sinónimos, en realidad no lo son.

De forma sencilla, podemos definir actividad física como cualquier movimiento corporal que supone un consumo de energía.

Cuando dicha actividad física es planificada e implica movimientos repetitivos que se hacen para mejorar o mantener nuestra aptitud física, hablamos de
ejercicio físico.

Si ese ejercicio lo hacemos de forma continua, sistemática, regular y progresiva, para mejorar nuestra eficiencia física, estaremos haciendo un entrenamiento físico.

Cuando entrenamos lo hacemos para mejorar nuestra condición física o “forma física”, que depende de dos factores: por un lado nuestras características genéticas y por otro lado del nivel de actividad física regular que realicemos. La forma física tiene una serie de parámetros que pueden ser trabajados de forma aislada o conjuntamente, que son: la capacidad aeróbica, la resistencia, la fuerza y la flexibilidad.

Por último, y aunque difícil de definir, podemos decir que deporte es una actividad física en la que el sujeto busca superarse a sí mismo o a los rivales, y  entrenamiento físico. Hay distintos tipos de deporte:

  • Deporte recreativo: aquel cuyo fin es el ocio y la diversión. Es voluntario y quien lo practica no está sujeto a las exigencias de un programa o un entrenador, sino a las que él mismo se imponga.
  • Deporte de competición: cuando el niño se encuentra integrado en un programa con el objetivo de ser campeones o conseguir ciertas marcas o records. En teste caso si están sometidos a las exigencias que dicho programa imponga. La importancia de diferenciar este tipo y el anterior es que en ciertos casos puede estar aconsejado el deporte, pero desaconsejado el de competición.
Las recomendaciones de actividad física para niños y adolescentes se basan en las propuestas por la Organización Mundial de la Salud en el año 2010 y podrían resumirse de la forma que sigue: (para unas recomendaciones más detalladas puede consultarse la página del Ministerio de Sanidad en http://www.estilosdevidasaludable.msssi. gob.es/home.htm)

  1. Actividad física global: Se recomienda acumular al menos 60 minutos de actividad física de intensidad moderada y/o vigorosa a lo largo del día, teniendo en cuenta los desplazamientos activos, a pie o bicicleta, la clase de educación física, los recreos de la escuela, la actividad física del tiempo libre…etc.
  2. Practicar actividades vigorosas para el fortalecimiento muscular y óseo y actividad aeróbica moderada tres veces a la semana.
  3. Es necesario evitar activamente el sedentarismo: caminar, subir por las escaleras en vez de usar el ascensor. Se debería estar menos de dos horas al día realizando actividades sedentarias (viendo televisión, jugando a videoconsolas, usando el ordenador…etc.). Para los niños menores de 5 años, la recomendación se limita a 1 hora diaria.

El desarrollo de la actividad y el ejercicio físico debe ser un momento de diversión y juego, para que supongan un refuerzo positivo, incorporándose a lo cotidiano y convirtiéndose en un “hábito divertido”. La actividad física ha de ser promovida desde la familia, desde el ámbito escolar mediante programas de Educación Física completos y, desde el ámbito comunitario, mediante estrategias poblacionales. En la Tabla 1 se presentan los datos del Informe 2016 sobre Actividad Física en niños y adolescentes en España, para ilustrar la situación actual.

   

Se ha de dar un cambio de mentalidad de la población hacia hábitos de vida saludables. Sería deseable integrar la actividad física dentro de las actividades cotidianas: ir andando o en bicicleta al colegio, usar el trasporte público, no usar el ascensor, interrumpir unos minutos los largos periodos de estar sentado… También es importante aumentar el tiempo dedicado a la actividad física los fines de semana y periodos vacacionales.

A la hora de elegir una práctica deportiva concreta, se ha de tener en cuenta tanto las características concretas de cada niño, su estado de forma previo, si existen o no patologías asociadas… También es fundamental atender a los deseos propios del niño, a sus gustos y preferencias, que van a ser la motivación que hará que mantengan la práctica deportiva en el tiempo.

Además, hemos de recordar que la práctica deportiva ha de hacerse de forma segura, cuidando el adecuado aporte de líquidos, antes, durante y después del ejercicio, sobre todo cuando el ambiente es caluroso.

La actividad física se recomienda en cualquier condición de salud. No sólo la debe practicar el niño sano, sino que es beneficiosa también en niños con alguna patología o discapacidad, siempre adaptada a cada situación. Pero, ¿cómo saber cuándo es segura dicha actividad? ¿A qué exámenes de salud debemos someter a la población infantil antes de que hagan ejercicio físico?.

Desde hace años se ha venido insistiendo en la necesidad de realizar un examen cardiológico a aquellos niños y adolescentes que van a iniciar o están desarrollando ya una actividad deportiva, con el fin de que su práctica se haga de forma segura y disminuir así la incidencia de la denominada muerte súbita cardíaca.

Se denomina muerte súbita cardíaca a la muerte natural que ocurre de manera inesperada por una causa cardíaca (conocida o no) durante la hora siguiente al inicio de los síntomas. Otro concepto utilizado en relación a la práctica deportiva es el denominado evento cardiovascular relacionado con el ejercicio, que es aquel cuyos síntomas comienzan durante o hasta una hora después de haber realizado ejercicio físico.

Aunque la muerte súbita es un evento raro, se ha asociado con más frecuencia a personas que realizan deporte de forma regular, ya que exponen a su sistema cardiovascular a unas exigencias mayores. Además, en el caso de los niños y jóvenes, a diferencia de los adultos, es relativamente frecuente que no existan pródromos, ni tan siquiera antecedentes de enfermedad cardíaca.

De esta manera ha surgido la necesidad de diagnosticar a aquellos niños deportistas que se encuentran en riesgo de sufrir un evento cardíaco para realizar una prevención primaria adecuada y eficaz para cada caso. De esta forma, mediante la realización de reconocimientos médicos se pretende proteger la salud del
niño deportista en relación a su actividad deportiva.

En el año 2014 se publicó la Guía Clínica de Evaluación Cardiovascular previa a la práctica deportiva en pediatría, liderada por la Sociedad Española de Cardiología Pediátrica y Cardiopatías Congénitas y el Consejo Superior de Deportes, que cuenta con el apoyo de otras sociedades nacionales. Los requisitos que debe cumplir la evaluación previa al ejercicio de todo niño que realice una actividad deportiva que se detallan a continuación están basados en las recomendaciones de esta guía.

Reconocimiento Médico Deportivo (RMD). Objetivo.

Tal y como se ha avanzado en el capítulo 2, el objetivo principal de estos reconocimientos es detectar anomalías cardiovasculares que puedan constituir un riesgo vital o de enfermedad para el niño y el adolescente durante la práctica deportiva.

Los RMD van dirigidos a todos los individuos en edad pediátrica que practiquen o vayan a practicar deporte de competición en cualquier disciplina. Se aconseja realizar el estudio en aquellos niños que se encuentren entre los 6 y 18 años, sin importar la disciplina deportiva que practiquen. No obstante, se debe priorizar en el grupo de mayor edad y en aquellos niños que hagan deportes con componente dinámico alto y/o en aquellos en los que exista riesgo incrementado en caso de síncope.

Tras el reconocimiento inicial, se aconseja una nueva valoración cada 2 años en el caso de los niños sanos, es decir, en aquellos donde no se han detectado anomalías cardíacas. Cuando se diagnostique alguna cardiopatía, el seguimiento habrá de ser individualizado.
El estudio deportivo inicial, que se detallará a continuación, puede ser realizado por los siguientes especialistas:

  • Cardiólogos pediátricos
  • Cardiólogos
  • Médicos del deporte
  • Pediatras
  • Médicos de familia.

Si durante el examen se detecta alguna anomalía, se debe realizar un estudio más detallado. Para ello, estos niños deben ser remitidos a un cardiólogo pediátrico / cardiólogo  para realización de pruebas complementarias.

El reconocimiento deportivo inicial propuesto por la Sociedad Española de Cardiología Pediátrica y Cardiopatías Congénitas para niños sanos no diagnosticados de cardiopatías hasta el momento actual se estructura en 6 bloques (Figura 1):

I. Datos de filiación e información general. Se recogen los datos personales relativos al paciente como su nombre, sexo, edad, etc.

II. Antecedentes personales. Se valorará:

  • La presencia de soplos diagnosticados previamente, y el diagnóstico en relación a ellos. Fundamentalmente, los soplos cardíacos se pueden clasificar en 2 grandes grupos:
  • Soplos funcionales / inocentes
  • Soplos patológicos.

Los segundos están en relación a cardiopatías y en este caso habrá que realizar un examen más detallado, para valorar el grado de severidad de la misma y poder dar un consejo adecuado sobre la actividad deportiva que puede realizar el niño.

  • Hipertensión arterial: en el caso de que un niño tenga o haya tenido hipertensión arterial, es necesario conocer la etiología de la misma, la edad a la que se diagnosticó, si ha precisado o precisa medicación y si tiene un buen control de la misma.
  • Medicación en los 2 últimos años: ya que ciertos fármacos pueden interferir en la función cardíaca. Así, por ejemplo, aquellos niños que hayan recibido quimioterapia con antraciclinas deben ser estudiados con más exactitud para descartar cardiotoxicidad.
  • Crisis convulsivas no aclaradas. En los casos de antecedentes de crisis convulsivas no bien controladas o sin etiología clara, se debe indagar sobre las características de las mismas, ya que hay arritmias en la edad pediátrica que pueden producir síncopes, incluso con movimientos anómalos de las extremidades por hipoxia, que pueden ser confundidas con crisis neurológicas y ser potencialmente graves si no se detectan y se tratan adecuadamente.
  • Otras enfermedades. En este grupo se engloban enfermedades sistémicas que pueden afectar a las diferentes estructuras cardíacas o a su función, y por tanto incrementar el riesgo durante la práctica deportiva.

III. Antecedentes familiares. Se debe realizar una amamnesis detallada sobre los familiares de primer grado del niño, incidiendo sobre antecedentes de cardiopatías congénitas, muerte súbita precoz, enfermedad cardiovascular precoz (< 50 años), miocardiopatías, arritmias y/o trastornos arritmogénicos y síndrome de Marfan.

IV. Anamnesis. Se interrogará sobre la presencia de:

  • Dolor precordial: con la intención de descartar aquel que pueda ser secundario a isquemia coronaria, a un origen anómalo de una arteria coronaria o en contexto de una enfermedad de Kawasaki (Enfermedad multisistémica caracterizada por vasculitis) con afectación coronaria.
  • Síncopes / presíncopes: con especial atención a aquellos que se inducen por el ejercicio o con situaciones de estrés intenso, con ausencia de pródromos, donde la pérdida de conciencia es prolongada o donde exista clínica neurológica asociada que sugiera isquemia cerebral prolongada (rigidez y/o movimientos clónicos de extremidades durante más de 15-30 segundos). También se debe hacer hincapié acerca de las circunstancias dónde se producen, ya que pueden orientar el diagnóstico: durante el ejercicio físico o después del mismo, en situaciones de estrés o emociones intensas, nadando (casi-ahogamiento), desencadenados por estímulos auditivos o en situaciones con predominio vagal…
  • Palpitaciones: consideradas un síntoma de alarma cuando son inducidas por ejercicio físico intenso y/o situaciones de estrés o están acompañadas de otros síntomas que reflejan repercusión hemodinámica (especialmente síncope; también: taquicardia intensa, dolor precordial, sudoración, náuseas, disnea).
  • Disnea de esfuerzo: es decir, si el niño se cansa con esfuerzos de leve-moderada intensidad y si esta clínica es de reciente aparición o no.

V. Exploración física. En el examen físico se valorará:

  • Antropometría. Se recogerá el peso, la talla y el índice de masa corporal (IMC) de cada niño. Los niños sanos que se encuentren entre los percentiles p3-p98 podrán realizar actividad deportiva sin restricciones siempre y cuando sea adecuada para su edad.
  • Tensión arterial. Se realizará una toma de la tensión arterial. Se considera que está dentro de la normalidad si se encuentra por debajo del percentil 90 por grupo de edad, sexo y talla. Se denomina tensión arterial normal – alta cuando se encuentra entre los percentiles 90-95 o en adolescentes está por encima de 120/80 mmHg. Se debe indicar la toma de 3 mediciones separadas en días diferentes o incluso la monitorización con un holter de tensión arterial en los casos de los niños con tensión arterial por encima del percentil 95 ó en adolescentes con más de 120/80 mmHg. Si se confirman esas cifras, se deberán remitir a los especialistas oportunos para completar el estudio.
  • Deformidades torácicas: la presencia de deformidades al menos moderadas a nivel de la caja torácica, más en concreto en relación con el esternón, se han asociado a patologías cardíacas como el prolapso mitral o arritmias.
  • Auscultación cardiopulmonar: para la detección de soplos que sugieran cardiopatías no diagnosticadas hasta la actualidad.
  • Pulsos arteriales: se valorará la presencia o ausencia de los mismos a nivel de las cuatro extremidades, así como sus características (si son saltones o débiles), para el despistaje de ciertas cardiopatías como la coartación de aorta o la persistencia del ductus arterioso.
  • Estigmas de síndrome de Marfan: el síndrome de Marfan es una enfermedad que afecta al colágeno, presente en estructuras cardíacas y en la pared de los vasos. Se sabe que las personas que tienen esta enfermedad o cualquier otra colagenopatía deben tener un seguimiento cardiológico para la detección precoz de la afectación cardiovascular.

VI. Electrocardiograma (ECG) de reposo. Se aconseja su realización a todos los niños y adolescentes, aún cuando la historia clínica y la exploración física no revele indicios de ningún riesgo cardiovascular. Es una prueba indolora que aporta una mayor sensibilidad en el screening, como se ha demostrado en numerosos estudios, aunque no alcanza el 100%. Es decir, un ECG informado sin alteraciones tiene una tasa de falsos negativos estimada entre el 4-10%. A su vez, la tasa de falsos positivos está entre el 1,9-16%. No obstante, lo más importante es que tras su introducción en los RMD se han reportado reducciones muy importantes en la tasa de muerte súbita en deportistas. Por ejemplo, en Italia se ha publicado un notable descenso (~ 90%) de muerte súbita entre los jóvenes atletas después de la implementación del programa nacional de screening predeportivo con ECG desde hace más de 25 años.

De forma general, no está indicada la realización de otras pruebas complementarias en el estudio predeportivo, como un ecocardiograma o prueba de esfuerzo, salvo que se detecten anomalías en la historia clínica, exploración física o el ECG de reposo (Figura 2).

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