ES

Hospital Universitario La Zarzuela Madrid

Cáncer y Deporte

Capítulo 4. Beneficios del ejercicio en los tratamientos oncológicos

Capítulo 4. Beneficios del ejercicio en los tratamientos oncológicos

 

Radioterapia

Cuando hablamos de tratamiento de Cáncer, es inevitable hablar de dos técnicas de tratamientos, aisladas o combinadas, que están en boca de todos, médicos y pacientes: Radioterapia y Quimioterapia. A pesar de que, afortunadamente, aparecen hoy en día, nuevas alternativas, se siguen tratando en muchos caso con estas dos terapias. Es por ello, que vamos a desglosarlas, para un mejor entendimiento de las mismas.

La radioterapia es una modalidad terapéutica que utiliza las radiaciones ionizantes, solas o combinadas, con otros tratamientos como quimio y/o cirugía para el tratamiento de las neoplasias malignas. Se trata de un tratamiento locorregional. Es decir, trata los tumores en su lugar de origen y en las cadenas ganglionares próximas.

Su objetivo es administrar una dosis de radiación a un volumen de tumor con el mínimo daño posible a los tejidos de alrededor, con el fin de erradicar el tumor, consiguiendo un aumento en la supervivencia, con una buena calidad de vida y los mínimos efectos secundarios posibles.

Los avances científicos y tecnológicos de las últimas décadas, han permitido que el tratamiento radioterápico se realice con gran precisión, preservando y minimizando los efectos secundarios en los tejidos sanos.

Hoy en día, es frecuente que hasta el 60% de los pacientes oncológicos reciban tratamiento con radioterapia a lo largo de la evolución de su enfermedad como parte de la terapia oncológica.

La célula es la unidad básica de un ser vivo. En el interior del núcleo de la célula se encuentra el ADN que contiene toda la información necesaria para controlar las funciones celulares como la proliferación, el crecimiento y la diferenciación, que se transmite a su descendencia.

Los efectos biológicos de las radiaciones ionizantes en el organismo son consecuencia del daño que se produce en la estructura de la molécula de ADN. Este daño puede ser más o menos severo provocando o bien, la muerte celular (daños letales) o pueden sufrir daños que, aunque no provoquen la muerte de la célula directamente (daños subletales), alteran su composición genética y producen la muerte de la célula en un plazo de tiempo más o menos amplio.

Las radiaciones, en definitiva, afectan a la capacidad que tienen las células de crecer y multiplicarse, tanto las normales como en las enfermas. Sin embargo, estas últimas tienen alterados los sistemas de reparación del daño celular, por lo que después de las sesiones de radioterapia se van destruyendo progresivamente, mientras que las células sanas pueden recuperarse en el intervalo entre fracciones.

Dependiendo de la finalidad del tratamiento y del momento en que se administra la radioterapia podemos distinguir:

  • Radioterapia neoadyuvante: es la radioterapia que se administra como primer tratamiento. Su objetivo es reducir el tamaño del tumor y, de este modo, facilitar la cirugía posterior. En este caso, suele ir asociada a quimioterapia (radioquimioterapia preoperatoria) con el objetivo de sensibilizar las células a la radiación e incrementar así, la eficacia de esta última.
  • Radioterapia radical: es aquella que se administra como único tratamiento, con el fin de curar la enfermedad y/o preservar el órgano y su función, como por ejemplo en el cáncer de laringe.
  • Radioterapia adyuvante: es la radioterapia que se administra después de la cirugía o de la quimioterapia, con la finalidad de consolidar el tratamiento local. Su objetivo es destruir las células malignas que hayan podido quedar localmente tras los otros tratamientos.
  • Radioterapia concomitante: se administra conjuntamente con otro tratamiento, como por ejemplo la quimioterapia, con el fin de realizar el tratamiento local y sistémico, al mismo tiempo, mejorando así los resultados de cada terapia por separado.

Existen dos modalidades de radioterapia: la externa y la interna o braquiterapia.

El tipo de radioterapia que se emplee depende de múltiples factores, como:

  • La localización del tumor.
  • El tamaño del tumor.
  • El tipo de tumor.
  • El estado general del paciente.
  • Antecedentes personales del paciente.

 

Radioterapia externa:

La radiación externa es el tipo de radioterapia más ampliamente empleada en el tratamiento del cáncer. Una máquina, generalmente de gran tamaño, se utiliza para dirigir los rayos de alta energía (o haces) hacia el tumor. La máquina más comúnmente utilizada se llama acelerador lineal o “linac”.

En la última década la tecnología en el tratamiento con radioterapia externa ha evolucionado espectacularmente. En la actualidad es posible administrar el tratamiento con una alta precisión, lo que favorece administrar dosis de radiación mucho más elevadas en el volumen tumoral con mejores resultados terapéuticos y menos efectos secundarios.

Esta seguridad en la administración del tratamiento, permite incrementar la dosis que se administra en cada fracción (tratamientos hipo-fraccionados) y reducir el número de fracciones o sesiones, con lo que el tiempo total de tratamiento se reduce. El número total de fracciones puede variar desde 1 a 30.

Por lo general, las sesiones o fracciones de radioterapia externa se administran de manera ambulatoria en un centro de tratamiento u hospital.

Técnicas de radioterapia externa:

  • La radioterapia conformada 3D (3D-CRT) se basa en el uso de imágenes del paciente, obtenidas mediante TC (Tomografía computarizada) en la misma posición en la que se realizará el tratamiento. Estas imágenes se reconstruyen en tres dimensiones (3D) y se planifica el tratamiento de radioterapia sobre ellas. Se obtiene un tratamiento que se adapta al volumen de tratamiento en función de la prescripción del médico.
  • La radioterapia de intensidad modulada (IMRT) es una modalidad avanzada de radioterapia de alta precisión que, al igual que la 3D-CRT, la planificación se realiza sobre imágenes de TC pero la IMRT permite que la dosis de radiación se adapte con mayor precisión al volumen tumoral mediante la modulación (o el control) de la intensidad del haz de radiación. Con IMRT la proporción de dosis que recibe el tejido normal se reduce al mínimo, por lo que es posible administrar dosis de radiación más altas y eficaces y sin peligro al volumen tumoral con menos efectos secundarios en comparación con la 3D-CRT. Esta técnica, en la actualidad, se emplea para el tratamiento de la mayoría de los tumores.
  • La Arcoterapia Volumétrica de Intensidad Modulada (VMAT) es una técnica similar a la IMRT pero más avanzada y compleja, se basa en la administración de la radiación mediante arcos de tal forma que se adapta perfectamente a la geometría de la lesión, pudiendo incrementar las dosis de radiación a las zonas con mayor actividad tumoral y proteger los órganos de riesgo próximos al tumor. La VMAT, además, reduce de forma muy importante los tiempos de irradiación, por lo que se incrementa aún más la seguridad del tratamiento y mejora el confort del paciente.
  • La Radioterapia Guiada por la Imagen (IGRT) es una técnica que se emplea con la 3D-CRT, la IMRT o la VMAT y permite verificar el correcto posicionamiento del paciente antes y/o durante la irradiación. Con IGRT se comparan las imágenes obtenidas del paciente en la unidad de tratamiento, con las imágenes del TC de simulación. Esto permite al oncólogo radioterápico ajustar la posición del paciente para garantizar con precisión la administración de la dosis sobre el tumor.

  • La radiocirugía estereotáxica (RS) es un tratamiento con radioterapia de muy alta precisión que suministra una dosis muy elevada a un tumor, localizado en sistema nervioso central, generalmente en una a tres sesiones. La radiación se dirige de forma muy precisa para proteger los tejidos adyacentes sanos.
  • La Radioterapia Estereotáxica Extracraneal (SBRT) al igual que la SR es un tratamiento con radioterapia de muy alta precisión que suministra una dosis muy elevada de radiación a un tumor, pero en este caso localizado fuera del cráneo: tumores o metástasis pulmonares, hepáticas, suprarrenales, vertebrales, tumores de páncreas, de próstata, de cabeza y cuello y adenopatías. El número de sesiones administradas es reducido, entre 1 y 5.
  • La radioterapia intraoperatoria (IORT) se administra directamente al tumor durante la cirugía. Esta manera de administrar la radiación permite incrementar la dosis de radiación ya que se suele administrar como complemento de la radioterapia externa. La IORT se administra en un quirófano especial con paredes que bloquean la radiación.

Radioterapia interna o braquiterapia:

  • La braquiterapia consiste en la colocación temporal o permanente de fuentes radiactivas, en contacto o en el interior del paciente, para administrar en una o varias sesiones dosis altas de irradiación.
  • Para cada tratamiento el oncólogo radioterápico colocará en el paciente diferentes aplicadores y catéteres que permiten aproximar o introducir la fuente radiactiva en el órgano que queremos irradiar.
  • Para estos procedimientos en general se utiliza una sedación o anestesia del paciente.
  • Como la radioterapia externa, la braquiterapia es un tratamiento local.

La radioterapia es un tratamiento local, por lo que los efectos secundarios sólo aparecen en el área de tratamiento. Sin embargo, la astenia o cansancio, es un efecto general y bastante frecuente del tratamiento de radioterapia, que aparece durante el tratamiento y se mantiene durante alguna semana después de finalizar.

Otros efectos secundarios como alteración de las mucosas y piel, dificultad para tragar o molestias al orinar o con la deposición dependerá de la localización del tumor y del tipo de tratamiento, ya que los tratamientos de alta tecnología presentan menos riesgos de efectos secundarios.

Durante el tratamiento con radioterapia externa, el equipo de enfermería de la unidad de Oncología Radioterápica, le explicará los efectos secundarios del tratamiento y los cuidados que debe realizar para sentirse mejor y cuidarse.

Durante el tratamiento es importante:

  • Descansar lo suficiente. Es importante dormir, al menos, 8 horas por la noche. Pero, salvo casos especiales, es importante evitar una vida sedentaria o en reposo.
  • Llevar una dieta equilibrada y saludable (Ver capítulo de nutrición). Es fundamental tomar frutas y verduras, pero también proteínas. Dependiendo de dónde esté localizado el tumor, es posible que el servicio de nutricionistas especializados le recomiende cambios en su dieta que le ayuden a reducir efectos secundarios. En ocasiones, en pacientes con tumores de la esfera de cabeza y cuello, será necesario incrementar el aporte calórico y proteico para prevenir la desnutrición.
  • Cuidar mucho la piel de la zona de tratamiento ya que puede adquirir coloración rojiza (eritema) y más sensible. Consulte con la enfermería antes de usar cualquier jabón, cremas, desodorantes, medicinas, perfumes, cosméticos, talco o cualquier otra cosa en el área tratada. Algunos de estos productos pueden irritar la piel sensible.
  • Actividad. Hace años se recomendaba reposo y se contraindicaba realizar ejercicio físico durante el tratamiento con radioterapia. No obstante, en los últimos años se han publicado numerosos estudios que demuestran que el ejercicio no sólo no es perjudicial, sino que incluso puede resultar beneficioso durante el tratamiento, ya que favorece el bienestar y mejora la calidad de vida y, después del mismo, ya que previene las recaídas.

Ante cualquier duda es importante que consulte con el médico o enfermería para que le asesore.

En general, la práctica de ejercicio físico leve o moderado resulta muy recomendable durante y después del tratamiento con radioterapia contra el cáncer. Sin embargo, en determinados casos como la afectación ósea, contraindicaría la realización de ejercicio físico durante el tratamiento, porque puede causar dolor o incluso empeorar los síntomas.

Una vez finalizada la radioterapia es su oncólogo radioterápico quien debe aconsejarle sobre la pauta de ejercicio físico que puede realizar.

En mujeres con cáncer de mama el ejercicio durante el tratamiento es beneficioso, ya que reduce el cansancio, el riesgo de linfedema en mujeres con linfadenectomía y mejora la calidad de vida. Es importante que sea una combinación de ejercicio aeróbico como de resistencia (ejercicio con pesas), pero con asesoramiento. Ha demostrado tener un impacto positivo en el estado cardiopulmonar, la fuerza muscular y el equilibrio y, a nivel psicológico, en el estrés, la fatiga, la depresión y la autoestima. Algunos artículos también apuntan incluso a un impacto positivo en el índice de recaídas y en la supervivencia.

Estudios recientes demuestran que el ejercicio físico en pacientes de cáncer tanto durante como después de los tratamientos mejora la astenia, la capacidad aeróbica, el sistema inmunológico, la flexibilidad y reduce el estrés emocional.

En primer lugar, una vez que se plantea la necesidad de realizar ejercicio físico es muy importante solicitar asesoramiento tanto al oncólogo radioterápico como a un entrenador especializado en este tipo de pacientes.

Además, no es recomendable empezar una rutina de ejercicio de forma repentina, ya que incluso las personas que eran muy activas antes del tratamiento pueden tardar tiempo en recuperar la forma física. Lo ideal es comenzar con un ejercicio de baja intensidad, durante un corto periodo de tiempo pero de forma regular: por ejemplo, caminar 15-20 minutos de tres a cinco veces por semana, e ir incrementando la duración y la intensidad de forma gradual.

El ejercicio físico es una práctica muy recomendable durante el tratamiento con radioterapia, pero siempre se ha de tener en cuenta las indicaciones del oncólogo radioterápico.

Es fundamental reconocer las propias limitaciones físicas por lo que siempre se tiene que introducir la actividad física en el día a día de forma gradual y siempre estar alerta para detectar si aparecen síntomas nuevos o se incrementan los ya existentes. La práctica de ejercicio aeróbico, como caminar, correr, bailar o ir en bicicleta, contribuye a mejorar la salud cardiovascular, facilitar la recuperación y mejorar la calidad de vida de las personas con cáncer durante la radioterapia y una vez finalizado el tratamiento.

Los objetivos del ejercicio físico durante la radioterapia son mantener y mejorar la capacidad cardiovascular, la fuerza muscular y la flexibilidad de tal forma que mejores la capacidad de vida del paciente.

El tiempo que debe durar el ejercicio físico y su intensidad son individualizados y siempre han de ser progresivos de menos a más.

  • Los ejercicios aeróbicos que se recomiendan fundamentalmente son: andar, senderismo, marcha nórdica, trotar-jogging, montar en bicicleta, nadar, bailar, clases colectivas en gimnasio, máquinas de ejercicios aeróbicos en gimnasio (cinta rodante, bicicleta estática, elíptica…).
  • Los ejercicios recomendables de fuerza que permiten la tonificación de la musculatura son: máquinas de pesas, mancuernas, barras de discos y pesas rusas, bandas elásticas, ejercicios de tonificación muscular realizados con el propio peso como los fondos, las dominadas, las sentadillas…
  • Los ejercicios de flexibilidad más aconsejables son: ejercicios de estiramiento, yoga, el tai-chi o pilates.

Tal como se comenta en apartados anteriores es fundamental preguntar al oncólogo radioterápico si existe alguna limitación por el tipo de tumor o tratamiento que se esté realizando.

El cáncer de mama es el cáncer más frecuente en las mujeres, diagnosticándose casi 1.7 millones de casos nuevos anuales en el mundo, con 32.825 nuevos casos en España en 2018.

El tratamiento con radioterapia adyuvante es un estándar en aproximadamente el 90% de estas pacientes, asociándose, tras una cirugía conservadora, a una reducción de la recurrencia local de la enfermedad en un 22% a los 10 años, una reducción de un 5% de la mortalidad por cáncer de mama a los 15 años y una reducción de un 5% de la mortalidad global a los 15 años.

La radioterapia tras mastectomía reduce, considerablemente, el riesgo de recurrencia local y de mortalidad comparada con la cirugía exclusiva sin Radioterapia posterior.

En los últimos años, el ejercicio físico aeróbico ha comenzado a considerarse una herramienta terapéutica más para las pacientes diagnosticadas de cáncer de mama que han requerido cirugía, quimioterapia y radioterapia.

Estas pacientes experimentan una serie de efectos secundarios derivados de dichos tratamientos, tales como astenia intensa, disfunción sexual, linfedema, náuseas, alopecia (caída del cabello), ganancia de peso con incremento de la grasa subcutánea, alteración de la autopercepción corporal, ansiedad y depresión.

Muchos de estos efectos aparecen de forma aguda y duran poco tiempo, sin embargo algunas pacientes los sufren durante años, con un impacto muy negativo en su calidad de vida.

Actualmente existe un área específica del conocimiento que identifica numerosos beneficios del ejercicio físico en pacientes con cáncer de mama durante o después de los tratamientos. Se trata de una intervención no farmacológica segura y factible, con múltiples beneficios sobre la calidad de vida para la mayoría de las pacientes.

Muchos de los resultados de antiguos estudios realizados sobre este tema se consideraron débiles en términos de calidad y evidencia científica, debido a las pequeñas muestras y a la escasa randomización. Recientemente han finalizado varios estudios experimentales a gran escala y sus resultados han podido complementar trabajos previos.

Parece que el ejercicio modula algunos de los factores inherentes a la sensibilidad de los tratamientos del cáncer, incluyendo la Radioterapia.

Entre los más relevantes se encuentran las alteraciones en el microambiente tumoral como la hipoxia, la perfusión, el metabolismo de las células tumorales y el fenotipo inmune.

En términos de aplicación a la práctica clínica, se puede concluir que el ejercicio físico aeróbico completo, junto con ejercicios específicos del hombro y del brazo durante el postoperatorio en pacientes con cáncer de mama, está aceptado como parte de los cuidados oncológicos en estas pacientes.

El reto ahora está en implementarlo por parte de los profesionales sanitarios.

Los fisioterapeutas, coordinadamente con los grados en CC de la Actividad fisica especializados, tienen ante sí un desafío a la hora de diseñar el entrenamiento más adecuado y personalizado en función de la historia clínica, su evolución, los efectos secundarios del tratamiento radioterápico o de otros tratamientos, las alteraciones biomecánicas asociadas a la cirugía, así como el estado físico de la paciente, su experiencia previa con el ejercicio físico y sus preferencias personales. La prescripción médica basada en la historia clínica de la paciente y la aplicación de un programa de ejercicio seguro y eficaz, darán como resultado en la mayoría de las ocasiones una mejoría en la evolución global de las pacientes.

 

El ejercicio físico modula la respuesta a la radioterapia

Se han descrito efectos directos del ejercicio sobre los sistemas respiratorio, cardiovascular y músculo-esquelético. Hay adaptaciones fisiológicas inducidas por el ejercicio físico (cambios en el metabolismo glicídico, en los niveles circulantes de insulina, en la biogénesis mitocondrial, en las vías de señalización de la angiogénesis y en la liberación de citokinas) no sólo relegadas al sistema músculo-esquelético, sino con múltiples implicaciones sobre todo el organismo.

Parece que estos cambios sistémicos inducidos por el ejercicio físico tienen a su vez cierta influencia sobre el crecimiento tumoral, pudiendo tener un efecto potencial sobre su microambiente y su respuesta a los tratamientos.

 

  1. Angiogénesis

El crecimiento tumoral depende de la angiogénesis (formación de nuevos vasos sanguíneos), que se basa, a su vez, en la existencia de unos niveles óptimos de factor de crecimiento vascular (VEGF) y otras citokinas proangiogénicas existentes en el microambiente tumoral.

La expresión del VEGF aumenta en condiciones de hipoxia (ausencia o escasez de oxígeno), no obstante, la “prisa” por crear nuevos vasos capaces de alimentar una masa en evolución constante, acaba en una construcción vascular de estructura caótica e inmadura; como consecuencia, la mayoría de los tumores tienen una vasculatura tortuosa y permeable caracterizada por fístulas, baja densidad de microvasos y una pobre cobertura por parte de los pericitos (también llamados células de Rouget), que se encuentran alrededor de las células que forman los capilares y vénulas de todo el cuerpo.

La vascularización tumoral, al ser aberrante, causa un desajuste entre el aporte y la demanda de oxígeno en la célula, resultando en hipoxia.

En las zonas de hipoxia disminuye la densidad de la microvascularización, lo que resulta en un aporte inadecuado de la cantidad de oxígeno. Por otro lado, la falta de pericitos se asocia a la permeabilidad vascular en los tumores, lo que contribuye a la aparición de las metástasis.

La angiogénesis tumoral (formación de vasos sanguíneos en el tumor) y la normalización de la vascularización son dianas terapéuticas, entendiendo la “normalización de la vascularización” como la combinación de un incremento en la madurez vascular (reducción de la permeabilidad, aumento de los pericitos y descenso del diámetro de los microvasos) y la reducción de microvascularización no funcionante. Todo esto se resume en un descenso de la densidad vascular tumoral y en un aumento de la aportación de oxígeno, así como de la eficacia de los tratamientos.

Una estrategia potencialmente eficaz en el abordaje de la alteración vascular o angiogénesis tumoral puede ser el ejercicio físico. Los cambios vasculares son, quizás, los mejor documentados en estudios preclínicos a cerca de los efectos del ejercicio sobre la fisiología tumoral.

Numerosos artículos han demostrado que el ejercicio físico incrementa los niveles de VEGF, la permeabilidad vascular y la perfusión.

Una vascularización capaz de proporcionar sangre de manera eficaz, así como oxígeno y tratamientos sistémicos, requiere madurez (según los términos descritos previamente). Los datos más recientes indican que el ejercicio físico mejora la función y la madurez vascular.

 

  1. Hipoxia tumoral

La hipoxia tumoral es el resultado de la alteración en el aporte y la demanda de oxígeno.

Aunque las células tumorales en división y crecimiento tienen altas necesidades de oxígeno, la inmadurez vascular y la baja densidad de microvasos acaban provocando falta de oxígeno en el tumor (hipoxia).

La hipoxia tumoral se asocia a la baja eficacia de los tratamientos con Radioterapia, así como al incremento en la probabilidad de aparición de metástasis. El impacto de la hipoxia tumoral en el pronóstico se ha demostrado en numerosos estudios.

Las células hipóxicas son 3 veces más resistentes a la radiación que las células aeróbicas con buenos niveles de oxígeno.

Casi todos los tumores sólidos contienen células hipóxicas y la extensión de dicha celularidad se asocia a un peor pronóstico. Se han llevado a cabo numerosas estrategias para reducir la hipoxia, entre ellas aumentar la cantidad de oxígeno o, por el contrario, disminuir la tasa de su consumo. En cualquier caso, no existe un estándar aceptado para mejorar esta situación.

En contra de lo anterior, varios grupos han demostrado que el ejercicio físico reduce la hipoxia, es más, los efectos a largo plazo del ejercicio físico sobre la hipoxia hacen que éste sea un interesante medio para aumentar la radio-sensibilidad.

 

  1. Metabolismo de la célula tumoral

Una de las características principales de las células tumorales es la alteración de su metabolismo, que altera su radio-sensibilidad.

En muchas células tumorales la tasa de consumo de glucosa está aumentada, realizando, preferiblemente, la glicólisis en vez de la respiración aerobia. Esto puede ser debido a la hipoxia o a una alta tasa de proliferación celular y estrés oxidativo.

Una consecuencia de la glicólisis es el aumento de la concentración de lactato dentro de los tumores, que a su vez promueve la expresión de VEGF, incrementando la probabilidad de metástasis y empeorando, como consecuencia, el pronóstico.

El ejercicio físico puede regular el metabolismo de las células tumorales.

Los resultados de varios estudios sugieren que el ejercicio físico ejerce diversos efectos sobre el metabolismo y la radio-sensibilidad tumoral, si el ejercicio “empuja” a las células tumorales hacia un metabolismo aeróbico, mejorará la radio-sensibilidad de éstas.

A modo de resumen, se puede concluir que el estrés oxidativo se encuentra presente en los tumores y aumenta con los tratamientos antitumorales. El estrés oxidativo, junto con la hipoxia y un microambiente tumoral ácido, contribuye a una mayor agresividad celular y a la aparición de fatiga.

El ejercicio físico es una intervención no farmacológica capaz de regular este proceso oxidativo, ejerciendo ciertos efectos sobre la fisiología tumoral (sobre la hipoxia, la angiogénesis, el metabolismo y la inmunidad) e incrementando la respuesta a los tratamientos, aunque son necesarios más estudios que establezcan guías de ejercicio físico (duración, frecuencia e intensidad) con el fin de evaluar su efecto de una manera más homogénea.

Quimioterapia

En el pasado, a los pacientes que padecían una enfermedad oncológica, se les indicaba realizar reposo como parte fundamental de la recuperación de su proceso oncológico y de los tratamientos recibidos. Este aspecto está cambiando en los últimos años.

Generalmente, a los pacientes oncológicos se les anima a que adopten una forma de vida con hábitos saludables como son, el bajo consumo de alcohol, las dietas ricas en vegetales y frutas y a que mantengan un nivel adecuado de actividad física. En particular, la actividad física es un factor modificable por el propio paciente que puede ayudar a aliviar las secuelas de los tratamientos y recuperar el estado previo al inicio del mismo. Además, conocemos por trabajos científicos que el ejercicio es beneficioso y seguro durante el tratamiento del cáncer.

La actividad física se define como cualquier movimiento corporal que produce contracción muscular y que aumenta el gasto de energía basal: transporte activo, labores domésticas, jardinería, actividades de recreo. El ejercicio es una subcategoría de la actividad física que se planifica, está estructurada y es repetitiva y está encaminada a mantener la forma física.

Uno de los tratamientos oncológicos más utilizados es la quimioterapia. Los fármacos antineoplásicos, como principio general, interfieren con los mecanismos de duplicación celular y detienen la multiplicación de la célula tumoral. Este mecanismo no es específico, por lo tanto, no afecta únicamente a las células tumorales si no que afecta a todas las células del organismo.

Es decir, detiene el crecimiento de células normales, especialmente aquellas que se dividen más rápidamente, por ejemplo el pelo, la medula ósea, la mucosa del tubo digestivo. Por este motivo, se producen una serie de toxicidades como son la caída de pelo, la anemia, la bajada de leucocitos o la diarrea.

Además de este mecanismo de toxicidad general, algunos fármacos presentan toxicidades específicas, como puede ser el daño a las terminaciones nerviosas causando lo que llamamos neuropatía o daño al músculo cardiaco produciendo toxicidad cardiaca. Por otro lado, los tratamientos oncológicos y la propia enfermedad junto con el encamamiento producen pérdida de masa muscular (sarcopenia) y cansancio (astenia).

Una vez finalizado el tratamiento la mayoría de los efectos secundarios revierten, pero muchos persisten o incluso se cronifican y, generalmente, se requiere tiempo hasta su recuperación y la vuelta al estado basal.

El ejercicio de forma general mantiene los músculos activos, disminuye la osteoporosis, mejora el equilibrio en el movimiento evitando caídas, disminuye la ansiedad, ayuda a controlar el peso y de este modo mejora la calidad de vida.

los programas de ejercicio físico que se realicen durante el tratamiento con quimioterapia, debe ser el oncólogo quien recomiende qué tipo y con qué intensidad se debe realizar, para adecuarlo a la situación concreta del paciente y el tipo de tratamiento que está recibiendo.

Hay que tener en cuenta:

  • Tipo de tumor y estadío o extensión de la enfermedad.
  • Tipo de tratamiento: fármaco.
  • La condición física del paciente.

Recientemente se ha publicado una guía de práctica clínica canadiense en la que se ha revisado la evidencia científica sobre diferentes aspectos relacionados con el ejercicio y cáncer y han realizado las siguientes recomendaciones:

  • Las personas con cáncer pueden realizar ejercicio moderado de forma segura tanto cuando están en tratamiento activo como si han finalizado el tratamiento (ver recomendación nº 3).
  • Se recomienda realizar ejercicio moderado para mejorar la calidad de vida, y la forma física aeróbica y muscular.
  • Los médicos deben animar a sus pacientes para que realicen ejercicio.

Se recomienda:

  • Un objetivo de 150 minutos de ejercicio aeróbico de moderada intensidad dividido a lo largo de 3 a 5 días y ejercicios de resistencia al menos 2 días a la semana.
  • Las sesiones de resistencia deben incluir los grupos musculares mayores 2-3 días a la semana (8-10 grupos musculares, 8-10 repeticiones y 2 rondas).
  • Todas las sesiones deben incluir un periodo de calentamiento y otro de enfriamiento.
  • Antes de iniciar el programa de ejercicio se requiere una evaluación previa sobre la situación de la enfermedad, efectos secundarios de los tratamientos y otras condiciones médicas.
  • Se recomienda que el ejercicio se haga supervisado y en grupo si es posible, porque el ambiente produce un beneficio superior.
  • Se recomienda que, cuando sea posible, los pacientes con cáncer realicen un ejercicio de moderada intensidad de una forma constante, dentro de su estilo de vida para que la mejoría en calidad de vida, fuerza muscular y forma física se mantengan a largo plazo.

Este aspecto del ejercicio se trata en mayor profundidad en el capitulo de “metodología de actividad física frente al cáncer”.

Se han realizado múltiples investigaciones sobre el efecto del ejercicio en la fase de post-tratamiento. Algunos estudios incluso han relacionado supervivencia y ejercicio. La mayoría de ellos se han realizado en supervivientes de cáncer de mama, colo-rectal y próstata. En el cáncer de mama, varios estudios observacionales demuestran que las mujeres que realizan actividad física moderada, después del diagnóstico, presentan una reducción del 30% al 50% en mortalidad. En un estudio realizado en 2987 pacientes con cáncer de mama localizado aquellas pacientes que estaban activas definido como, al menos 9 MET-h a la semana, el equivalente a pasear a medio paso 3 horas a la semana tienen un 50% menos de probabilidad de padecer recurrencia y mortalidad que las que estuvieron inactivas. La obesidad y ganancia de peso asociados al sedentarismo influyen negativamente reduciendo la supervivencia de los pacientes oncológicos en trabajos realizados en cáncer de mama.

En la fase de tratamiento activo hay menos datos derivados de ensayos clínicos. En los estudios publicados en general se han incluido pocos pacientes o con distintos tumores. Durante este periodo aumentan los niveles de fatiga y aparecen numerosos efectos secundarios como vómitos, mareos, estreñimiento, caída de pelo y uñas. Uno de los efectos generales más importantes es la pérdida de masa muscular que da lugar a lo que denominamos, la obesidad sarcopénica.

Un estudio importante es el estudio START, realizado en pacientes con cáncer de mama durante el tratamiento adyuvante, es decir después de la cirugía. Se compara un programa de ejercicio aeróbico, con un programa de ejercicio de resistencia frente a los cuidados habituales.

El grupo de tratamiento aeróbico realizaba 3 veces a la semana elíptica, bicicleta ergonómica o cinta de forma progresiva hasta alcanzar 45 minutos. El grupo de trabajo de resistencia 3 veces a la semana 2 rondas de 8-12 repeticiones de 9 ejercicios diferentes. Se observó una tendencia hacia una mejor calidad de vida, fatiga, depresión y ansiedad, aunque no estadísticamente significativa. Este hecho puede ser explicado por los estadísticamente significativa. Este hecho puede ser explicado por los múltiples factores no controlables que influyen en la calidad de vida de los pacientes durante la quimioterapia. Otros estudios realizados después de finalizar el tratamiento sí que han demostrado que tanto el ejercicio aeróbico, como el de resistencia mejoran la calidad de vida.

Ambas intervenciones mejoraron la autoestima, aspecto muy importante en los momentos difíciles del tratamiento. También se demuestra una mejoría en la capacidad aeróbica, un predictor establecido de enfermedad y mortalidad.

Las pacientes que realizaron actividad de resistencia aumentaron su fuerza muscular en un 25%-35%. Ninguna de las intervenciones previnieron la ganancia de peso, pero sí alteraron la composición corporal. El ejercicio aeróbico previene la ganancia de grasa y el ejercicio de resistencia aumenta la masa muscular, aspectos muy importantes, ya que como hemos comentado anteriormente, la ganancia de peso en el cáncer de mama se ha asociado a una recurrencia más temprana y a una menor supervivencia. En este estudio la mejoría en la composición corporal se asoció a mejoría en calidad de vida, autoestima y depresión sugiriendo que tiene implicaciones psicosociales además de los resultados clínicos. También el ejercicio de resistencia mejoró la administración de quimioterapia.

No se produjeron efectos adversos como linfedema de brazo. Muy pocos estudios han comunicado efectos adversos del ejercicio durante el tratamiento

Otros estudios, con un programa de ejercicio supervisado durante 12 semanas durante el tratamiento adyuvante del cáncer de mama, demuestran también un beneficio funcional y psicológico a las 12 semanas y 6 meses después. No encontraron tampoco efectos secundarios. Los autores sugieren que la realización del ejercicio en grupo de pacientes puede también influir en los beneficios .

En una revisión que incluye 17 estudios con 1.175 pacientes, en los cuales se evalúa el efecto del ejercicio aeróbico, de resistencia o ambos durante la fase de tratamiento activo en pacientes con cáncer de mama, concluye que el ejercicio aumenta la fuerza muscular, la función cardiovascular y calidad de vida. Los resultados muestran que, independientemente del ejercicio que se realice, las pacientes comunican una mejoría en calidad de vida y en el humor, ansiedad y depresión. Este hallazgo es importante, ya que permite a los oncólogos y a los fisioterapeutas tener múltiples opciones cuando se considera el ejercicio una medida de soporte, personalizando el programa de ejercicio adecuándolo a la capacidad individual, a la tolerancia y a la preferencia de los pacientes.

Otro hallazgo importante, es el efecto que el ejercicio tiene sobre la fatiga, cuyo beneficio se observó con el ejercicio de resistencia y no con la combinación con el ejercicio aeróbico. También observaron que las pacientes que practicaron yoga obtuvieron beneficio en el humor, stress y calidad de vida.

  1. Cardiotoxicidad

Algunos de los fármacos que se utilizan en el tratamiento de los tumores, producen cardiotoxicidad. Uno de estos fármacos son las antraciclinas, las cuales producen daño en la fibra miocárdica. Su frecuencia es variable y está en relación con la dosis acumulada. Esta toxicidad se presenta de forma tardía y es irreversible.

Otro fármaco que causa cardiotoxicidad es el trastuzumab, con disminución de la contractilidad cardiaca; en este caso es temprana y reversible.

Existen evidencias en animales de que el ejercicio y la restricción calórica, de forma independiente, reducen el daño producido por antraciclinas. Uno de los problemas durante el tratamiento con antraciclinas es la dificultad para realizar ejercicio de una forma constante, debido a la intensidad del tratamiento. Por este motivo, algunos estudios se han llevado a cabo realizando el ejercicio físico vigoroso, 30 minutos, el día anterior al tratamiento de quimioterapia. La sesión de ejercicio disminuyó significativamente los parámetros bioquímicos de daño cardiaco. También previno el incremento en la frecuencia cardiaca de reposo, mejoró el flujo cardiaco y redujo el peso corporal, los dolores musculares y de espalda y la depresión.

 

  1. Neuropatía

La mitad de los pacientes, que reciben taxanos o platinos o alcaloides de la vinca, presentan neuropatía. Esta alteración, se manifiesta por entumecimiento de dedos, dolor, sensación de frío o bien dificultad para los movimientos finos en manos y pies. Es una toxicidad limitante, que a veces impide realizar adecuadamente el tratamiento e interfiere con las actividades de la vida diaria, como abotonarse, escribir y empeora calidad de vida. La mitad de los pacientes no se recuperan en los primeros 6 meses y tardan más tiempo incluso años. Afortunadamente el ejercicio puede tratar o prevenir la neuropatía periférica como sugieren algunos estudios clínicos.

En el estudio con 30 pacientes con cáncer colorrectal y sometidos a quimioterapia que causa neuropatía, se propone a un grupo un programa de 8 semanas de ejercicio que incluye resistencia, entrenamiento de equilibrio y al otro grupo recomendaciones estándar para mantener la forma física. Se evalúa la capacidad de resistencia, la fuerza y el equilibrio antes y después del programa y a las 4 semanas de finalizarlo. Los síntomas de neuropatía permanecieron es en el grupo de ejercicio, mientras que empeoraron significativamente en el grupo control. El ejercicio mejoró significativamente la fuerza y el equilibrio.

En otro de los estudios los pacientes realizaron ejercicio según el programa EXCAP (Exercise for Cancer Patients) que es un programa estandarizado, de moderada intensidad, en domicilio, de paseo progresivo y ejercicios de resistencia durante 6 semanas. El grupo de pacientes que realizó ejercicio, comunicó menos síntomas de entumecimiento, frio y calor y hormigueo en pies y manos.

Se han sugerido distintos mecanismos que pueden explicar el efecto beneficioso del ejercicio en la neuropatía, uno de ellos es la reducción de la inflamación crónica. El ejercicio también cambia como se procesan por el cerebro las sensaciones de pies y manos, induciendo cambios en el cerebro que pueden contrarrestar la sensibilización central asociada con el dolor neuropático, es decir, puede aliviar los síntomas independientemente el efecto del ejercicio sobre las causas periféricas.

 

  1. Anemia

La anemia es un efecto secundario muy frecuente con la quimioterapia. Los niveles por debajo de 12 g/dL son considerados anemia, pero muchos pacientes no experimentan ninguna diferencia hasta que el nivel basal es menor de 11 g/dL. La anemia se asocia con cansancio y falta de aire con el ejercicio, que puede afectar la capacidad del paciente para realizar las actividades normales de vida diaria. Generalmente, se trata con trasfusiones o eritropoyetina, pero ambas intervenciones aumentan el riesgo de trombosis y la eritropoyetina se ha relacionado con menor supervivencia.

En este contexto el ejercicio puede ser una maniobra no farmacológica. El ejercicio aeróbico se asocia con una mejora en la hemoglobina y puede incrementar el volumen sanguíneo aumentado la masa de glóbulos rojos.

Se ha realizado un estudio en 30 mujeres con cáncer de mama con edades comprendidas entre los 60-70 años en tratamiento con quimioterapia, con una masa corporal del 30-35%. No participaron pacientes con problemas visuales o heridas en pies o historia de accidente cerebro vascular serio o enfermedad cardiovascular o problemas severos músculo-esqueléticos que les causan restricciones en la actividad física. El grupo de ejercicio realizó ejercicio aeróbico 25-40 minutos (hasta un 50-70% de su frecuencia cardiaca máxima), es decir un ejercicio moderado.

En el estudio se observa que el grupo que realiza ejercicio, mantiene los niveles de hemoglobina y de glóbulos rojos, mientras que en el otro grupo se observa una diminución. En el grupo de ejercicio la media de hemoglobina pasó de 11.5 g/dL a 12.1 g/dL y en el grupo control de 11.7 g/dL a 10.3 g/dL .

Caminar es una actividad que tiene efecto en el hueso y en la médula ósea. El hueso es capaz de adaptar la estimulación mecánica modelando su masa, geometría y estructura ya que es un tejido dinámico. Esta estimulación mecánica tiene impacto en el proceso de formación de glóbulos rojos que ocurre principalmente en la médula ósea. Existe una estrecha relación entre el tejido óseo y el proceso de hematopoyesis (formación de células sanguíneas).

 

  1. Ejercicio - Dosificacion de QT y efectos adversos

En general la quimioterapia se dosifica teniendo en cuenta el peso y la talla y de este modo se calcula la superficie corporal. El peso global tiene en cuenta dos compartimentos distintos: el componente graso y el componente magro. Este último está compuesto por los tejidos metabólicos, hígado y riñón, el agua intra y extracelular, el músculo esquelético y el hueso. Los fármacos se distribuyen por ambos compartimentos según sus características químicas.

Puede haber pacientes con la misma superficie corporal, pero con distinta composición con distinto componente magro y esto puede justificar diferencias en la dosificación, eficacia y toxicidad. Varios estudios han evaluado este punto.

En uno de ellos, se estudia la toxicidad asociada con un bajo componente magro de un esquema de quimioterapia habitual en cáncer de colon (FOLFOX) con especial atención al efecto tóxico: la neuropatía. Sus resultados muestran qué si se dosifica teniendo en cuenta el componente magro, claramente discrimina los pacientes que presentan mayor toxicidad.

El ejercicio, tal y como hemos comentado anteriormente, cambia la composición corporal disminuyendo el componente graso y aumentando el componente muscular. Este hecho puede ser importante a la hora de mantener los tratamientos y disminuir la toxicidad.

En otro estudio, se examina si la cantidad de masas muscular que presenta el paciente al diagnóstico, se asocia con una interrupción temprana del tratamiento, retraso o reducción de dosis. Estudian en 533 pacientes con cáncer de colon tratados con FOLFOX y encuentran que una baja masa muscular al diagnóstico, se asocia con una mayor probabilidad de discontinuación temprana, retraso y reducción de tratamiento independiente de la edad, sexo o estadio de la enfermedad.

Conclusiones

  • El ejercicio físico se puede practicar de forma segura durante el tratamiento con quimioterapia.
  • El programa debe ser individualizado teniendo en cuenta el estadío de la enfermedad, la condición física del paciente y el tratamiento administrado.
  • La práctica de ejercicio físico tiene efecto beneficioso sobre la calidad de vida, la fatiga y ansiedad.
  • Algunos estudios demuestran mejoría en cuanto a la administración de quimioterapia y disminución de la intensidad de algunos efectos adversos como la neuropatía, la anemia y cardiotoxicidad.
  • La composición corporal es un factor importante en la aparición de determinados efectos adversos. El ejercicio disminuye el componente graso y aumenta el componente muscular lo cual puede favorecer una mejor tolerancia a los tratamientos.

 

Descarga el libro completo en formato pdf

Volver

Actualidad y consejos de saludHospital Universitario La Zarzuela
Una nueva técnica para aplicar la anestesia epidural reduce a la mitad el dolor percibido durante el parto

• También disminuye el bloqueo del aparato locomotor, con lo que la paciente puede seguir moviendo las piernas y participando activamente • Evita los partos ...

Más información
Prevenir el cáncer de mama

Nuestros médicos especialistas en oncología ginecológica han elaborado una serie de consejos accesibles y sencillos para que las mujeres cuenten con ...

Más información