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Hospital Universitario La Zarzuela Madrid

Cáncer y Deporte

Capítulo 3. Beneficios del ejercicio en la sintomatología del cáncer

Capítulo 3. Beneficios del ejercicio en la sintomatología del cáncer

 

Dolor

Desde que se iniciaran los primeros estudios en la década de los 70 del siglo pasado, existe amplia y reconocida evidencia científica sobre el efecto analgésico inducido por el ejercicio físico. Del mismo modo, se reconoce de forma unánime que la falta de actividad física es un problema añadido y secundario a los procesos de dolor crónico que agrava su morbi-mortalidad.

Se han propuesto múltiples hipótesis para explicar los mecanismos fisiológicos de la analgesia inducida por el ejercicio. Las más aceptadas implican la activación de una serie de sistemas endógenos que pueden inhibir, o al menos modular, los procesos de generación, transmisión o percepción del estímulo doloroso (tabla 1).

  • Opioides endógenos. El sistema opioide endógeno incluye al menos tres familias de péptidos (endorfinas, encefalinas y dinorfinas) que actúan sobre los receptores opioides (MOP o mu, KOP o kappa, DOP o delta, y el de más reciente caracterización NOP). Estos receptores pertenecen a la superfamilia de receptores de membrana acoplados a la proteína G, y se encuentran en la membrana axonal tanto del sistema nervioso central como del periférico. Su mecanismo de acción para frenar la transmisión del impulso doloroso pasa fundamentalmente por (i) activar los canales de potasio y modular la conducción axonal, (ii) inhibir los canales de calcio voltaje-dependientes interfiriendo la transmisión sináptica, e (iii) inhibir la adenilato-ciclasa que pone en marcha vía AMPc varias cascadas proinflamatorias que magnifican la transmisión del dolor.

Varios estudios, tanto en modelo animal in vivo como en humanos, han evidenciado un incremento especial de las beta-endorfinas directamente proporcional a la intensidad del ejercicio realizado, tanto aeróbico como de resistencia.

  • Oxido Nítrico (NO). El NO parece tener un efecto dual en los procesos dolorosos, ya que puede inducir tanto dolor como analgesia. Se discute si este efecto depende del sitio de actuación o de la concentración, pero los estudios realizados durante ejercicio encuentran siempre una correlación entre el aumento de niveles de NO en sangre y analgesia.
  • Serotonina (5-HT3). La serotonina es un conocido modulador tanto del ánimo y comportamiento como del dolor. Es uno de los principales neurotransmisores de la vía inhibitoria descendente, aunque también se le ha implicado en la fisiopatología de ciertos procesos de dolor crónico, como la hiperalgesia inducida por opioides.

El ejercicio físico aumenta los niveles de serotonina en muchas áreas del cerebro, incluidas las relacionadas con el control del dolor. Estudios, tanto en animales como humanos, correlacionan esta elevación de serotonina con el efecto analgésico posterior.

  • Catecolaminas.El sistema noradrenérgico es fundamental en la vía inhibitoria del dolor. También se conoce su efecto analgésico actuando sobre los receptores alfa- 2 presinápticos que hiperpolarizan la membrana axonal por un mecanismo sobre los canales de potasio y calcio semejante al de los opioides. Su elevación con el ejercicio es uno de los fenómenos mejor caracterizados.
  • Endocannabinoides. El sistema cannabinoide endógeno está constituido por dos receptores de membrana acoplados a la proteína G (CB1 y CB2) ampliamente distribuidos por el organismo, incluyendo sistema nervioso central y periférico. El endocannabinoide más conocido es la anandamida. Desde 2013 se conoce que el ejercicio físico aumenta los niveles de endocannabinoides y parece que también la expresión de receptores CB1. Todavía existen pocos trabajos que relacionen este incremento tras ejercicio con un efecto analgésico, aunque se sabe que la activación de estos receptores tiene efecto analgésico sobre el dolor neuropático.
  • Citokinas antiinflamatorias. La inflamación constituye el estímulo químico más importante para la cronificación del dolor y la instauración del cuadro de sensibilización central. Existen varias citokinas liberadas por el sistema inmune y las células gliales con conocida actividad proinflamatoria, así como otras con actividad antiinflamatoria. El ejercicio aumenta los niveles de IL-10 (citokina con actividad antiinflamatoria) y disminuye los de citokinas proinflamatorias como IL-1beta y del Factor de Necrosis Tumoral (TNF- alfa).
En el caso del dolor oncológico, la actividad física puede estar muy limitada por la situación funcional del paciente y la intensidad del dolor basal así como por su etiología (metastásico, visceral, fracturas patológicas o por RT…). Es por ello que existen pocos estudios bien diseñados que demuestren de forma evidente la mejoría del dolor con el ejercicio en este tipo de pacientes. Como ejemplo, en un reciente trabajo en pacientes con cáncer de pulmón, se demostró que tras 12 semanas de ejercicio combinado (aeróbico, resistencia y flexibilidad) se conseguía una disminución significativa de la intensidad del dolor, de la interferencia del dolor en las actividades de la vida diaria y de los puntos dolorosos.

Todas las recomendaciones de las diferentes sociedades científicas recomiendan el ejercicio físico como parte de la terapia del paciente, pero insisten en la necesidad de individualizar las pautas, ya que unos ejercicios resultarían más eficaces que otros en función de la situación del paciente.

La Sociedad de Oncología Clínica de Australia (COSA) recomienda en su guía terapéutica el ejercicio como parte del tratamiento en todos los enfermos con cáncer. Sus recomendaciones son mantener al menos 21 minutos diarios de pauta de ejercicios y dos sesiones semanales de musculación, adaptados a la situación del paciente y bajo supervisión de especialistas en Medicina Física y Fisioterapeutas.

La American Cancer Society recomienda al respecto a los pacientes:

  • Intente ser autónomo en las actividades de la vida diaria (lavarse, vestirse…) tanto como pueda.
  • Salga a caminar todos los días.
  • Consulte con su equipo médico/ fisioterapeuta el tipo de ejercicio más adecuado para su situación.
  • Si está encamado, haga ejercicios de movilización activa articular y muscular hasta donde pueda, y el resto de forma pasiva con fisioterapeuta.
  • Evite los movimientos que le provoquen dolor.

Asistencia tumoral

La astenia se define como la sensación persistente y subjetiva de cansancio o agotamiento físico, mental y/o emocional relacionado con el cáncer o su tratamiento, y que no es proporcional a la actividad realizada e interfiere con el desempeño normal.
La astenia es un síntoma muy frecuente en las enfermedades crónicas tales como insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, anemia, insuficiencia renal, etc, en este apartado nos centraremos en comentar específicamente la astenia relacionada con el cáncer.

La astenia es un problema muy frecuente en los pacientes con cáncer, la mayoría de ellos experimenta algún grado de astenia durante el tratamiento quimioterápico y algunos persisten con el síntoma incluso años después de finalizado el tratamiento (aproximadamente la tercera parte). La astenia es el síntoma que mas afecta la calidad de vida de los pacientes con cáncer, por encima de las nauseas, la depresión y el dolor; con un impacto económico considerable.

Aunque la astenia relacionada con el cáncer es más prevalente durante el tratamiento activo del cáncer, la sensación de cansancio puede persistir en algunos sobrevivientes por meses o incluso años después de finalizar el tratamiento, una pequeña parte de los pacientes presumiblemente curados de cáncer se ven afectados por el cansancio siendo incapaces de trabajar o recuperar su estilo de vida previo a la enfermedad años después de finalizar el tratamiento.

  • Tratamiento del cáncer: Quimioterapia, tratamiento con anticuerpos (Bevacizumab, Cetuximab), tratamientos orales anti dianas terapéuticas (inhibidores tirosin kinasa), tratamiento hormonal, radioterapia.
  • Progresión de la enfermedad tumoral.
  • Anemia
  • Dolor
  • Alteraciones del sistema endocrino y la nutrición (alteraciones hormonales como la menopausia en las mujeres, deprivación de andrógenos en el tratamiento del cáncer de próstata, el sodio bajo, deshidratación, desnutrición, hipotiroidismo, etc.).
  • Otras enfermedades asociadas (Enfermedades pulmonares como la EPOC, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, infecciones, etc.).
  • Efectos secundarios medicamentosos (uso de analgésicos opiaceos, benzodiacepinas).
  • Estilo de vida sedentario previo al diagnostico de cáncer.
  • Depresión, ansiedad y alteraciones del sueño.
Comente con su médico si tiene astenia (cansancio/agotamiento), tanto previo al inicio del tratamiento, como durante el mismo (en cada tratamiento) y tras su finalización (en las visitas de revisión) . Comentar la intensidad del síntoma: Si se presenta diariamente, si interfiere con la actividad normal, si mejora o no con el descanso. Tenga en cuenta que la astenia puede ser particularmente intensa en caso de tratamientos combinados de cirugía, quimioterapia y radioterapia, en tratamiento con altas dosis de quimioterapia y en aquellos con enfermedad metastásica.

Es importante que comente con su médico los factores que puedan estar contribuyendo a incrementar la sensación de cansancio: incluyendo la situación nutricional y la presencia de desacondicionamiento físico, con el fin de evaluar las causas tra y potencialmente reversibles y así poder orientar el tratamiento apropiado en cada caso particular.

Es muy importante optimizar el manejo de otros síntomas que puedan estar presentes tales como el dolor, disnea, nauseas, insomnio, depresión, etc, ya que esto puede contribuir a aliviar el cansancio.

  1. El tratamiento de las causas reversibles.
  2. Tratamiento sintomático de la astenia:
  • Educación.
  • Tratamiento farmacológico (Estimulantes, antidepresivos).
  • No farmacológico: Ejercicio, yoga, técnicas de relajación, mindfulness.

En este caso nos centraremos específicamente en el ejercicio físico

En algunas circunstancias pueden ser útiles recomendaciones para conservar la energía durante las actividades básicas de la vida diaria tales como priorizar actividades, delegar tareas, posponer actividades que no son indispensables en caso de cansancio moderado-severo, participar en actividades sencillas que ayuden a distraer de la sensación de cansancio (principalmente en quienes experimentan cansancio extremo unos días tras el tratamiento o en pacientes en situación terminal). Sin embargo, estas medidas no deben aplicarse en sobrevivientes de cáncer, en quienes es fundamental la práctica del ejercicio físico de manera regular. El descanso prolongado induce a la pérdida de fuerza física y de resistencia.

Los estudios clínicos realizados en pacientes con cáncer para evaluar la eficacia del ejercicio físico moderado, como tratamiento de la astenia asociada al cáncer tienen muchas limitaciones en cuanto a su diseño.

Sin embargo, todos ellos han demostrado importantes beneficios en cuanto a la disminución del cansancio y el estrés emocional, mejorar la calidad del sueño, la capacidad funcional y la calidad de vida. En resumen, el ejercicio físico ha demostrado mejorar la astenia y la calidad de vida en los pacientes con astenia relacionada con el cáncer.

El ejercicio físico ha demostrado ser mucho más efectivo que otros tratamientos para el manejo de la astenia, tanto durante el tratamiento oncológico como después de él. La astenia se redujo significativamente con el ejercicio aeróbico, pero no con el entrenamiento de resistencia u otras formas de ejercicio.

Aunque muchos pacientes con astenia dudan que el ejercicio pueda ayudarles a mejorar sus síntomas, los programas de entrenamiento pueden aumentar la capacidad funcional, lo que conlleva una reducción en el esfuerzo para realizar las actividades habituales y por ende disminuye la sensación de cansancio.

Antes de recomendar algún programa de ejercicio es importante evaluar el nivel de actividad física del paciente, la presencia de desacondicionamiento, la participación previa en programas de ejercicio físico, la presencia de otras enfermedades o contraindicaciones para el ejercicio físico. La prescripción de programas de ejercicio debe ser individualizada teniendo en cuenta la edad, el tipo de tratamiento oncológico y la condición física del paciente; y tanto la intensidad como la duración del ejercicio deben ser bajas e ir incrementando lentamente hasta que la situación médica del paciente lo permita. Los pacientes con desacondicionamiento severo que inician programas de ejercicio no adaptados a su situación y necesidades individuales pueden tener complicaciones (contracturas, dolor, etc.) que pueden desanimar a continuar el programa e incrementar la sensación de cansancio/fatiga.

A menos que esté contraindicado (Ej. presencia de metástasis óseas líticas extensas, plaquetas muy bajas, fiebre, infección activa, etc) se recomienda a la mayoría de los pacientes con astenia relacionada con el cáncer tanto durante el tratamiento como después del mismo, realizar un programa individualizado de ejercicio aeróbico moderado de forma regular.

Se recomienda realizar 150 minutos de ejercicio aeróbico moderado (caminar rápido, ciclismo, natación) por semana, además de 2 o 3 sesiones de entrenamiento de la fuerza (levantamiento de pesas).

Las caminatas son seguras para la mayoría de los pacientes y pueden iniciar esta actividad tras consultar con sus médicos tratantes sin necesidad de realizar pruebas adicionales.

Los pacientes con alto riesgo de lesiones o complicaciones (pacientes con neuropatía, cardiomiopatias u otros efectos secundarios crónicos de la quimioterapia o radioterapia) deben ser valorados previamente por un especialista en terapia física/ rehabilitación.

Linfedema

El linfedema consiste en la acumulación de líquido linfático. Puede aparecer a cualquier edad y en cualquier momento, con o sin desencadenante.

Hay diferentes sistemas de clasificación del linfedema basados en la clínica, la etiología, la topografía, la edad de inicio u otros aspectos. Basándonos en la escala de clasificación más aceptada y la que más se utiliza actualmente, la clasificación de la International Society of Lymphology, vamos a distinguir básicamente entre:

  • Linfedema primario: es el más raro y tan solo supone en torno a un 10% del total. En función de la edad de inicio puede ser congénito, precoz y tardío.
  • Linfedema secundario: es el más frecuente y supone el 90% del total de los linfedemas. La etiología es, preferentemente, de naturaleza infecciosa en los países del tercer mundo y de naturaleza neoplásica e iatrogénica en los países desarrollados.

La causa más común en nuestro medio es el linfedema secundario a la cirugía y/o la radioterapia, en las que se extirpan y/o radian ganglios linfáticos axilares, inguinales o cervicales. Es el caso de los tumores malignos de mama, así como de los tumores ginecológicos, prostáticos, de laringe, etc.

La elevada prevalencia de linfedema secundario, debido a la elevada incidencia de cáncer de mama, próstata, ovario, melanoma y linfomas, hace que nos planteemos la instauración de unos programas de prevención que hagan posible una detección y un tratamiento precoz.

Por ello, a continuación vamos a centrarnos en las principales medidas de prevención de linfedema en pacientes por proceso oncológico así como los ejercicios específicos a realizar para prevenir/tratar el linfedema.

Los ejercicios activos van a formar parte de los programas de prevención del linfedema y del tratamiento del mismo.

Estudios recientes muestran que, además de los ejercicios habituales recomendados, la elaboración personalizada de protocolos que engloben la actividad aeróbica, de resistencia y de flexibilización están indicados, ya que ni desencadenan ni exacerban el linfedema pero contribuyen a aumentar la calidad de vida de los pacientes.

Los ejercicios activos son un complemento habitual de los programas de prevención del linfedema y forman parte del tratamiento del mismo.

Se basan en el principio de que la contracción muscular puede actuar como mecanismo de bombeo extrínseco del sistema linfático. A su vez el ejercicio activaría el sistema simpático y este el tono de vasos linfáticos y venosos. Esto significaría una activación de la musculatura y la articulación del miembro hinchado un mejor funcionamiento de los vasos linfáticos.

Clásicamente se realizan ejercicios con la extremidad afectada de tipo aeróbico de corta duración con fases de relajación, combinado con ejercicios respiratorios para favorecer el drenaje del conducto torácico.

Es importante utilizar durante el ejercicio la prenda de contención, puesto que va a mejorar el retorno venoso y minimizar el fluido que queda en el espacio intersticial. También va a proporcional protección frente a cualquier agresión durante el ejercicio.

El ejercicio hay que individualizarlo en función del paciente.

Se recomienda animar al paciente a tener una vida activa.

En la mayoría de los estudios, dentro de su variabilidad, se plantean programas combinados de:

  • Ejercicio aeróbico. Dentro de los ejercicios aeróbicos más recomendados se encuentran: la natación, andar a marcha rápida, la bicicleta, el step, la danza. Se realizan utilizando un gran número de grupos musculares a un 60-70% de la capacidad cardiaca.
  • Ejercicios de resistencia. Aunque en base a estudios se ha visto que no mejora el volumen del brazo, sí que influye en la disminución de la incidencia de exacerbaciones de linfedema así como mejora en la fuerza.

Se propone una adaptación progresiva del mismo, calculando un peso inicial que la paciente puede tolerar (aquel que puede realizar sin fatiga de 4-6 repeticiones), empezando con un número bajo de repeticiones hasta alcanzar 3 series de 10 con descanso entre ellas. El peso se puede ir aumentando progresivamente poco a poco según avanza el entrenamiento

Los ejercicios de resistencia pueden realizarse con bandas elásticas, banco de pesas o pesas libres con uso simultáneo de manga de compresión.

  • Ejercicios de estiramientos. Se harían de forma lenta y progresiva. Facilitaríamos de esta manera el flujo linfático
  • Ejercicios específicos de linfedema. Son ejercicios que hay que hacer con el miembro afecto, serían activos y sin resistencia. Más adelante se mencionaran las pautas así como las imágenes para realizarlos correctamente.

Toda esta combinación de ejercicios se haría una hora cada vez repartidos en 20-30 minutos de ejercicios aeróbicos y 20-30 minutos de ejercicios de resistencia y estiramientos.

Para finalizar se recomendarían realizar los ejercicios específicos de linfedema.

En función de la tolerancia y del paciente, bajo supervisión médica, se podría intensificar a medida que transcurren las semanas.

Ninguno de los protocolos ha demostrado ser eficaz, por sí solo en cuanto a disminución de volumen de la extremidad afectada, aunque sí en cuanto a flexibilidad, tensión arterial, capacidad aeróbica y una mejora en las escalas que valoran la calidad de vida.

  • El ejercicio debe estar encaminado a actividades que no supongan gran esfuerzo de los brazos en miembro superior afecto, tales como son el tenis, padel, esquí entre otras. Convienen los ejercicios como yoga, natación, caminar.
Lo recomendable es realizar dos secuencias diarias de ejercicios de 20-30 minutos de duración aproximadamente. Como lo fundamental es que se realice de forma constante, se puede empezar, por "píldoras de ejercicio" de 3/4 minutos 6/ veces al día, para ir, progresivamente aumentando las repeticiones y acúmulándolos hasta relizar primero una secuencia diaria de unos 10 minutos, y progresivamente a las semanas aumentarlos hasta el tiempo mencionado anteriormente.

Pautas para realizar los ejercicios:

  • Se deben realizar con la manga de compresión.
  • Deben ser ejercicios pausados, lentos y con amplitud. Por ejemplo ampliar el rango de movimiento, si abro y cierro la mano abarcar todo el movimiento.
  • Evitar el cansancio muscular.
  • Muy importante seguir la secuencia adecuada de ejercicios que se va a mencionar a continuación.
  • Realizarlo preferiblemente con los dos miembros aunque uno de ellos no esté afectado.
  • El realizar los ejercicios diariamente es deseable que se convierta en un hábito, como el lavarse los dientes.
Siempre previamente a los ejercicios de linfedema ya sea de miembros superiores como de inferiores, hacemos los ejercicios respiratorios.

  • Primero colocamos las manos en el abdomen, cogemos aire por la nariz y notamos como llega el aire al abdomen, mantenemos 5 segundos. Posteriormente expulsamos aire por la boca.
  • Hacemos lo mismo realizando una respiración diafragmática colocando las manos en las últimas costillas.
  • Respiración costal superior, hacemos la misma secuencia mencionada anteriormente pero colocamos las manos en la parte superior del tórax.

 

Aunque, a continuación ponemos una serie de ejercicios como ejemplo, insistimos en que los mismos deben estar monitorizados por un especialista en este tipo de tratamientos con ejercicio físico para pacientes con linfedema.

Ejercicios de cuello

La postura inicial es en una silla con las piernas sin cruzar. Se recomienda repetir cada ejercicio 10 veces. No hacerlo de manera rápida para evitar mareos. Posteriormente incorporarse despacio.

  • Inclinación: incline la cabeza hacia un lado como si la oreja quisiera tocar el hombro sin inclinar el tronco ni subir el hombro. A continuación hacemos lo mismo hacia el otro lado.
  • Rotación a los lados: gire la cabeza hacia un lado despacio y lo mismo hacia el otro lado.
  • Flexo-extensión: baje la cabeza llevando la barbilla hacia el tórax, lleve hacia el centro la cabeza y posteriormente extienda hacia atrás la cabeza.

 

Ejercicios para movilización de hombro

  • Sujetando un palo/bastón/toalla con las dos manos en los extremos elevamos hacia arriba como en la imagen y mantenemos unos 5 segundos. Hacer 10 repeticiones.

 

  • Con las manos en la nuca y los codos abiertos a ambos lados, aproximamos ambos codos sin separar las manos de la nuca hasta que contacten. Luego volvemos a la posición de partida abriendo bien los codos. Hacer 10 repeticiones.

 

  • Estiramos bien los brazos a la altura de los hombros y en paralelo, llevamos hacia atrás los brazos produciendo una hiperextensión de los hombros juntando las escápulas.

 

  • Ponemos la mano en la pared a la altura del hombro. Desde ahí elevamos la mano hacia arriba estirando todo lo posible el hombro de manera suave y siempre que no produzca excesivo dolor. Mantenemos unos segundos. Posteriormente tratamos de hacer un circulo con el brazo y la mano pegada a la pared.

 

  • Con la pelota de plástico de 18-22 cm, la ponemos contra la pared alineada con el hombro se gira el hombro hacia la derecha y luego hacia la izquierda, manteniendo siempre la alineación con el hombro. Moveríamos sólo la mano a los dos lados.

 

  • Con una pelota sujeta entra las manos como se indica en la imagen, se aprieta durante 5 segundos y se suelta lentamente.

 

  • Abrimos los brazos a la altura de los hombros con las manos abiertas, posteriormente flexionamos los codos y cerramos puño hasta flexionar todo lo que se pueda los codos. Desde esta posición de partida, bajamos los brazos abriendo las manos hasta la posición inicial.

 

  • Con una banda elástica, pisada con el pie, se tira de la banda elástica con dirección hacia el hombro contrario. 10 veces. También podemos hacer lo mismo levantando la banda hacia arriba en el mismo lado del brazo afecto como se observa en la imagen. 10 veces.

 

  • Con la banda elásticas sujetamos las manos en los extremos de la cinta elástica y separamos las manos, elongamos la banda.

Ejercicios para muñeca y dedos

  • Primero abrimos y cerramos los dedos. Posteriormente tocamos cada dedo con el dedo pulgar, como si estuviésemos contando. Finalmente giramos la muñeca en círculos sentido agujas del reloj así como en sentido contrario.

 

La duración total de la sesión es de 30 minutos aproximadamente todos los días. Se puede continuar realizando estos ejercicios 2-3 veces al día en función de la mejoría y estado del paciente[/text]

  • Caminamos exagerando los movimientos de la marcha. También caminamos realizando desplazamientos laterales, primero dando varios pasos a la derecha y después a la izquierda.

 

  • Caminar de puntillas. Posteriormente caminar de talones.
  • Sentado en el suelo, con la espalda recta y las piernas estiradas y ligeramente separadas, giramos los muslos sobre el suelo hacia dentro y hacia afuera. Repetimos 5 veces.

 

  • A continuación realizamos flexión y extensión de los tobillos y repetimos 5 veces.

 

  • En posición recostada, con las piernas estiradas, deslizar alternativamente pie derecho y el izquierdo por el suelo, flexionando las rodillas. Realizar 8 veces con cada pierna.

  • Con las piernas elevadas 90º del suelo, juntar y separar lateralmente las piernas. Repetir 10 veces.

La duración total de la sesión es de 30 minutos aproximadamente todos los días. Se puede continuar realizando estos ejercicios 2-3 veces al día en función de la mejoría y estado del paciente. 

  • La piel debe estar limpia y seca, después del baño secar todas las partes del cuerpo bien y de manera suave. Se ruega máxima limpieza y cuidado meticuloso de la piel.
  • Evitar la exposición al sol, si da un paseo por la playa o el campo, ponerse manga larga si el afecto es un brazo o pantalón largo si es la pierna.
  • Protegerse de picaduras de insectos.
  • Evitar baños calientes tipo saunas, exposición muy cercana a estufas, secadores, chimeneas.
  • Evitar heridas. Si ocurren, limpiarlas inmediatamente y desinfectarlas. En caso de infecciones locales o falta de cicatrización acudir al médico.
  • Cuidado con determinados animales como gatos, evitar arañazos, mordiscos.
  • No utilizar rayos UVA, saunas…
  • Cuidado al quitarse la cutícula de las manos o pies, cortarse las uñas en recto no redondas para evitar que encarne la uña.
  • Prohibido tatuajes en miembro afecto.
  • Intentar que la extracción de sangre siempre sea en el miembro contralateral, así como tomar la tensión en el otro miembro.
  • No ponerse anillos, pulseras ni reloj en miembro afecto.
  • En vuelos mayor de 2 horas vendar el miembro afecto.
  • Si está sentado mucho tiempo, conviene poner el miembro afectado elevado en un cojín.
  • A la hora de la depilación es preferible usar máquina eléctrica, con el fin de evitar la erosión de la piel, evitando afeitar la axila con cuchillas ni cera caliente.
  • A la hora de las prendas: evitar el uso de mangas apretadas o puños elásticos en blusas y camisas para dormir. Es mejor sujetador sin aro. Los tirantes deben ser anchos y no clavarse.
  • En tareas domésticas evitar cargar paquetes, bultos pesados mayor de 2.5 kg o finas bolsas de plástico que comprimen los dedos. Evitar lejía. Usar guantes a la hora de limpiar. No fregar con agua muy caliente. No tocar ni manejar hornos calientes sin manoplas.

Densidad Mineral Ósea

La osteoporosis (OP) es la enfermedad ósea más frecuente. Ha sido definida como la epidemia silente del siglo XXI. Su carácter asintomático junto con su elevada prevalencia y cada vez mayor incidencia, la han hecho merecedora de tal definición.

Se caracteriza por la pérdida de masa ósea y la alteración de la disposición de las trabéculas óseas (se altera la cantidad y la calidad del hueso), de manera que el hueso se vuelve más poroso. De esta manera, los huesos se hacen más frágiles, resisten peor los golpes y se rompen con mayor facilidad. Se producen fracturas de forma espontánea, sin traumatismo o con un mínimo golpe.

La prevalencia de la OP aumenta con la edad y es más frecuente en mujeres, sobre todo posmenopáusicas. Aproximadamente un 20% de mujeres entre 50 y 84 años tienen OP.

La masa ósea es la cantidad de hueso que presenta una persona en su esqueleto en un momento de su vida y depende de muchos factores, entre ellos, la edad, el sexo y la raza.

En el interior del hueso se producen durante toda la vida numerosos cambios metabólicos, alternando fases de destrucción y formación de hueso. Estas fases están reguladas por distintas hormonas, la actividad física, la dieta, los hábitos tóxicos y la vitamina D, entre otros factores.

En condiciones normales, una persona alcanza entre los 30-35 años una cantidad máxima de masa ósea (pico de masa ósea). A partir de ese momento, existe una pérdida natural de hueso.

Las mujeres tienen con más frecuencia OP por varios motivos: su pico de masa ósea suele ser inferior al del varón y con la menopausia se acelera la pérdida de hueso.

Existen otras causas de OP, como son el consumo de tabaco, el alcoholismo, el uso de algunos fármacos (glucocorticoides, tratamientos para el cáncer de mama o cáncer de próstata…), la existencia de enfermedades inflamatorias reumáticas, alteraciones endocrinas, hepáticas y la insuficiencia renal, entre otras.

Algunos tratamientos para el cáncer de mama y el cáncer de próstata pueden causar pérdida de masa ósea porque disminuyen los estrógenos, la principal hormona femenina y la testosterona, principal hormona masculina. Además de su función en el desarrollo y reproducción de la mujer y el hombre, los estrógenos y la testosterona aumentan la densidad de los huesos (tamaño y fuerza), evitan la pérdida de masa ósea y disminuyen el riesgo de fracturas. Con menos estrógenos y testosterona, los huesos son más propensos a debilitarse y romperse fácilmente.

La OP no suele dar ningún síntoma, hasta que no se producen las fracturas. Esta enfermedad está relacionada con más de 8,9 millones de fracturas por año en todo el mundo, lo que equivale a una fractura cada 3 segundos. La localización más frecuente de las fracturas osteoporóticas son la columna vertebral, la cadera, el antebrazo distal y el húmero proximal, dado que son huesos en los que predomina la parte trabecular o esponjosa, que es más frágil. La probabilidad de una mujer de presentar una fractura en alguna de estas localizaciones tras la menopausia es superior al 40 %.

Además de la dieta, evitar hábitos tóxicos y el tratamiento farmacológico, el ejercicio físico es la mejor alternativa para todos los pacientes con osteoporosis, porque mejora la densidad mineral ósea y fortalece los músculos consiguiendo así una disminución del riesgo de fractura. Es fundamental evitar el sedentarismo y realizar una actividad física moderada, específica para cada individuo.

El tipo de actividad física que ha demostrado un mayor beneficio a la hora de prevenir la OP consiste en el entrenamiento aeróbico, por ejemplo, la caminata de alta intensidad y velocidad alternando con trote. Un entrenamiento que fortalezca específicamente la musculatura de las piernas y de la espalda, también mejora la masa ósea del fémur y de las vértebras lumbares. Se recomienda el ejercicio combinado y los programas de ejercicio en grupo, que incluyan actividades de carga de peso, entrenamiento del equilibrio, trote, carga de bajo impacto y fuerza muscular, para aumentar la masa ósea, o al menos, mantenerla.

En resumen, el ejercicio físico aeróbico (caminar a paso ligero, bailar, correr, montar en bicicleta) y los programas de entrenamiento físico para fortalecer los principales grupos musculares, son recomendables tanto en personas sanas como en pacientes con OP, para prevenir la fragilidad de los huesos y mantener su fortaleza. Concretamente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda 150 minutos/ semana de actividad física moderada o 75 minutos/semana de actividad física vigorosa.

Para los pacientes que hayan sufrido múltiples fracturas o pérdidas muy severas de masa ósea es aconsejable la realización de ejercicios de bajo impacto como la natación, ya que así existe menos riesgo de traumatismo y por consiguiente de nuevas fracturas. Se recomienda, no obstante, la realización de una valoración previa por un médico, que determinará la frecuencia y el tipo de actividad física que debe adaptarse a las características clínicas del paciente, ajustándose a sus limitaciones y al grado de enfermedad, planteando siempre un entrenamiento progresivo de intensidad baja al inicio. Hay que considerar, que el espacio que va desde los vestuarios hasta el vaso acuático, es un espacio de alto riesgo de caidas, por la presencia de agua en el suelo.

En el caso de la densidad mineral ósea, es muy importante educar desde la infancia (la cantidad máxima de masa ósea se alcanza entre los 30-35 años) para que se adopten y se incrementen comportamientos activos. El mayor efecto del ejercicio sobre la masa ósea se produce durante el crecimiento. Para lograr un envejecimiento saludable y llegar a la vejez en buena forma física no podemos esperar a realizar ejercicio en edades avanzadas, sino que es necesario mantener una vida activa desde la niñez.

Así lo expresa la OMS, que destaca los indudables beneficios del deporte en adultos: “Reduce el riesgo de hipertensión, cardiopatía coronaria, accidente cerebrovascular, diabetes, cáncer de mama y de colon, depresión y caídas; mejora la salud ósea y funcional, y es un determinante clave del gasto energético; y es, por tanto, fundamental para el equilibrio calórico y el control del peso“.

A continuación se muestran algunos ejercicios recomendados por la Asociación Española contra la OP que los pacientes pueden realizar en casa.

Ejercicio que pueden servir como orientación, aunque lo más recomendable es que sean monitorizados por algún profesional de forma periódica.

De pie

  • A 20 cm de la pared. Apoye la espalda doblando las rodillas parcialmente manteniendo la espalda recta se debe subir y bajar lentamente realizando 10-15 repeticiones.

 

  • De frente a la pared con las rodillas levemente flexionadas empujar con las manos manteniendo la espalda recta.

Sentado

  • Colocar las manos en la nuca y realizar una inspiración profunda llevando los codos hacia atrás, a continuación espirar lentamente hasta volver a la posición inicia.

 

Tumbado

  • Boca arriba sobre una superficie firme, extender y flexionar las piernas alternativamente, sin despegar las lumbares del suelo.

 

Además de fomentar el ejercicio físico, la Asociación Española contra la OP recomienda una correcta educación postural para evitar las fracturas asociadas.

Levantar objetos

  • Lo ideal es que lo haga otra persona por usted. Si no es posible, flexione la cadera y las rodillas con la espalda recta, situando el objeto lo mas cerca posible del cuerpo al levantarse. Flexione las rodillas, no la espalda y siempre con los talones apoyados.

 

Para sentarse

  • Coloque las piernas tocando la silla y junte bien todo el cuerpo al respaldo. Evite usar sillones o sofás bajos o excesivamente mullidos.

Para elevar objetos

Procure no levantar cosas por encima de la altura de los hombros, estas posturas pueden provocar lesiones. Si debe colocarlas mas arriba, súbase a una banqueta o escalera.

Para dormir

  • De lado: flexione las piernas con una almohada entre las rodillas.
  • Boca arriba: coloque una almohada bajo las rodillas.

Anorexia

Desde el punto de vista clínico el síndrome de anorexia-caquexia se caracteriza por una disminución de la ingesta calórica con pérdida progresiva de tejido graso y muscular que llevan a una pérdida de peso considerable. Esta pérdida de peso se diferencia de otros tipos de adelgazamiento porque no revierte con la ingesta calórica. Al adelgazamiento se asocian otros factores como; pérdida de apetito, debilidad progresiva, aumento del consumo energético en reposo (metabolismo basal) y alteraciones metabólicas. Todo ello conlleva al paciente a tener una mala calidad de vida y unas limitaciones severas para realizar las actividades de la vida diaria.

Se estima que, alrededor de dos terceras partes de los pacientes con cáncer sufren un síndrome de anorexia o pérdida significativa de apetito, lo que conduce a la disminución acentuada de peso y desnutrición, con repercusiones significativas en la calidad de vida y morbimortalidad de los pacientes afectados. Aún se desconocen los mecanismos precisos que originan la pérdida de apetito; diversas hipótesis proponen que la patogénesis es multifactorial, dependiendo de las características biológicas del tumor, de la persona que lo padece y el tipo de tratamiento al que está siendo sometido.

La Anorexia, es el síntoma más frecuente de los pacientes oncológicos, está presente entre el 15% al 25% de los sujetos con cáncer y es casi universal en pacientes con enfermedad avanzada, presentándose en más de 80% de los casos. De hecho, esta pérdida acentuada de peso es uno de los principales factores de diagnóstico de un cáncer. Una de las principales consecuencias de la anorexia es la pérdida sustancial de peso, desencadenando desnutrición e inanición progresiva.

En el momento del diagnóstico de un cáncer cerca del 40% de los pacientes ya presentan un cuadro anoréxico. La aparición de anorexia puede ser debida a multitud de factores. Los principales motivos pueden variar, desde la presencia de cuadros dolorosos hasta la existencia de obstrucción gastrointestinal, pasando por las náuseas y vómitos inducidos por el tratamiento. Otros factores que pueden contribuir al desarrollo de la anorexia es la alteración del gusto, la aversión por la comida o los cambios en la percepción olfativa. Sin embargo, la ausencia frecuente de algunas de estas causas en el desarrollo de la anorexia, nos puede indicar que se debe a la existencia de determinados factores solubles producidos como respuesta al tumor, tanto por las células tumorales o por el propio paciente. La anorexia puede afectar de forma amplia a otros aspectos de la vida del paciente incluyendo aspectos emocionales o físicos, en la interacción social del paciente, en las actividades cotidianas así como en su imagen.

Desafortunadamente, la pérdida de peso tiene importante impacto en la calidad de vida del paciente, en la respuesta al tratamiento de quimioterapia, radioterapia y cirugía; además contribuye al desarrollo de mayores efectos tóxicos del tratamiento, y en la morbimortalidad, siendo en más del 20% de los pacientes oncológicos, la mayor causa de muerte.

La pérdida de peso constituye uno de los principales factores pronósticos para la respuesta al tratamiento de la enfermedad y la supervivencia global del paciente. Se asocia a menudo con debilidad, fatiga, pérdida de energía e incapacidad para el desarrollo de las actividades cotidianas. Esta pérdida puede ser consecuencia de la existencia de diversos factores que conducen a un descenso en la ingesta de nutrientes como náuseas y vómitos, la sensación de saciedad, o por efecto directo del tumor sobre el tracto gastrointestinal.

Los pacientes con cáncer, se encuentran ligados, generalmente, a la administración de quimioterapia y/o radioterapia. La administración de estas terapias puede desarrollar cuadros de estomatitis, mucositis, xerostomía y alteraciones en la percepción del olor y del gusto. Para evitar la aversión de la comida, se recomienda a los pacientes bajo tratamiento quimio y/o radioterápico, que éstas sean ligeras y ricas en carbohidratos, evitando el exceso de proteínas, ya que éstas desarrollan con mayor frecuencia cuadros de aversión o rechazo. En estos pacientes, es aconsejable el aporte de suplementación alimentaria para modular la función inmune y metabólica del organismo, además de estimulantes para el apetito.

La fatiga relacionada al cáncer es uno de los síntomas de mayor prevalencia en pacientes con cáncer (50-90%) y tiene un impacto relevante en su calidad de vida. La fatiga es un síntoma complejo, multidimensional y altamente subjetivo. Existen dos tipos de fatiga asociados; la fatiga periférica, que viene de la imposibilidad del aparato neuromuscular periférico de desarrollar un trabajo en respuesta a la estimulación central, llevando a un déficit de ATP y a la acumulación de desechos metabólicos. Por otro lado, la fatiga central se origina en la dificultad de originar impulsos desde las motoneuronas. En los pacientes con cáncer se produce un deterioro de ambas vías.

Además de la fatiga, otra de las complicaciones que nos encontramos en pacientes con síndrome de anorexia-caquexia es la pérdida de masa muscular. Es frecuente y de pronóstico muy relevante en pacientes con cáncer. La debilidad muscular característica en estos pacientes conlleva una disminución en la actividad física del paciente y a un deterioro de su estado funcional, afectando determinadas actividades rutinarias. Además, la presencia de fatiga junto con una pérdida de peso importante, puede derivar en el desarrollo de cuadros depresivos y en alteraciones de las relaciones interpersonales.

Para todo ello, la realización de actividad física es importante para estos pacientes. El ejercicio no sólo ayudará a estos pacientes durante el periodo de su enfermedad, sino que también antes y posteriormente a la misma. Realizar actividad física les mantendrá una buena salud general y ayudará a prevenir la enfermedad. Además, debemos tener en cuenta que la práctica de actividad física puede estimular el espíritu de lucha y aportar energía y motivación para afrontar la enfermedad. El ejercicio físico mejora la autoestima del paciente, la condición física y la tolerancia al tratamiento.

No debemos olvidarnos de las complicaciones que supone lidiar con los tratamientos y las secuelas quirúrgicas de los pacientes; por ello debemos crear planes de ejercicios totalmente personalizados y adaptados a la situación de cada individuo.

La actividad física en estas personas debe ser monitorizada, ya que en la mayoría de los casos los pacientes se encuentran en un estado de gran debilidad muscular, fuerte fatiga, y situaciones psicológicas complicadas. Es por ello, que el objetivo de los programas de actividad física en estos pacientes vayan encaminados a mejorar las actividades de su vida cotidiana, así como el de mejorar el estado funcional y emocional de los pacientes.

Los ejercicios deben estar adaptados a sus a sus limitaciones, edad, situación física actual y secuelas de la enfermedad. Otro aspecto importante es el de estimular su motivación para realizar la práctica de actividad física.

Los principales problemas con los que nos encontramos en los pacientes oncológicos con síndrome de anorexia-caquexia son:

  • La fatiga.
  • Pérdida de fuerza muscular.
  • Capacidad funcional disminuida y estado psicológico deprimido.

Se ha demostrado que el ejercicio físico es una intervención segura y eficaz en el manejo de la fatiga relacionada con el cáncer en pacientes sometidos a tratamiento activo. Se destaca la importancia de la prescripción del ejercicio físico en la rehabilitación oncológica, en especial el entrenamiento de la fuerza muscular en pacientes con el síndrome de anorexia-caquexia.

En este tipo de pacientes debemos aplicar un protocolo de ejercicio de intensidad media a moderada, sin gran intensidad y moderando el gasto de energía. Esto significa, que no debemos realizar actividades físicas que supongan un gran gasto calórico para el paciente y si centrarnos más en ejercicios para mejorar su movilidad y fuerza muscular.

Es primordial poder relacionar y objetivar cuál es el impacto que tienen las terapias médicas para formular tratamientos de ejercicio físico que mantengan o mejoren la condición de salud, considerando funciones físicas, estructurales y el impacto en la actividad y participación psicosocial.

A la hora de prescribir un programa de actividad física en pacientes oncológicos con síndrome de anorexia-caquexia debemos tener en cuenta diversos factores como:

  • El estado y tipo de enfermedad del paciente.
  • Periodo de tratamiento en el que se encuentra.
  • Capacidades físicas del individuo.
  • Estado emocional y motivacional del paciente.

Además, estos programas de ejercicios deben ser pautados por un especialista en Ciencias de la Actividad Física y el Deporte, que se haya especializado en este tipo de pacientes. Este programa debe incluir una serie de criterios como; estado general del paciente (físico y emocional), tipo de ejercicio, intensidad, frecuencia y duración del mismo.

Debemos tener en cuenta el objetivo a la hora de establecer un programa de actividad física para pacientes oncológicos que padezcan anorexia.

El objetivo principal será mejorar la calidad de vida de estos pacientes a partir de:

  • Mejorar su capacidad funcional.
  • Mejorar la movilidad de sus articulaciones y extremidades.
  • Mayor facilidad para realizar las actividades de la vida diaria.
  • Promover y mejorar sus relaciones sociales, su autoestima a través de una mejor imagen corporal y sus alteraciones emocionales.

Algunas de las recomendaciones para realizar la práctica de actividad física en estos pacientes sería:

  • Parte de ejercicio aeróbico de intensidad media-baja, tal como caminar durante 15-20 minutos, esta parte podría realizarse a diario, ya que permitirá al paciente mantenerse más activo tanto física como emocionalmente.
  • Entrenamiento de movilidad articular y fuerza muscular: realizar ejercicios de tonificación de dos a tres días a la semana. El objetivo del ejercicio físico es mantener las funciones fisiológicas y optimizar su estado físico en general. Las personas que presentan una enfermedad oncológica se les debe estimular todos los movimientos implicados en la realización de las actividades de vida diarias como sentarse, caminar, subir y bajar escaleras, colocar objetos a diversas alturas, transportar cargas ligeras, pasear, etc.
  • En estos ejercicios incluiremos ejercicios para el core, abdominales, ejercicios para abductores, aductores y glúteo, sentadillas y ejercicios para potenciar brazos y piernas utilizando tanto mancuernas, bandas elásticas, como el propio peso.

El ejercicio físico mejora la calidad de vida de los pacientes oncológicos. La conexión entre el ejercicio y la mejora de la salud psicológica y física ha sido bien demostrada. El ejercicio aérobico de intensidad moderada ayudara a los pacientes a estar más activos y tener menor sensación de fatiga, junto con una mejoría de la capacidad funcional que aportará la realización de ejercicios de tonificación muscular.

En los pacientes con cáncer las metas de un programa de ejercicios están explícitamente orientadas a facilitar la reestructuración de la condición física, aliviando los síntomas, asistiendo a las personas en la adaptación de un nuevo nivel de bienestar y mejorando la calidad de vida.

La intervención de Fisioterapia en pacientes oncológicos paliativos, es de gran ayuda en el control de síntomas y signos, hay gran evidencia que la patología oncología presenta síntomas no solo relacionados con la enfermedad sino también con el tratamiento donde destacan problemas musculo esqueléticos, neurológicos, dolor, disnea además de otros síntomas que podrían beneficiarse con la fisioterapia.

La sensación de bienestar general y de calidad de vida asociada al funcionamiento físico, emocional, cognitivo y social, control de síntomas y estado de salud global son aspectos que mejoraran con la práctica de actividad física.

En los últimos años, el uso de terapias complementarias ha demostrado beneficios para los pacientes oncológicos. Estudios demuestran el efecto de terapias complementarias como la meditación, relajación, terapia energética, yoga, reflexología, maso terapia, suplementos nutricionales, músico terapia…

La efectividad de estas intervenciones en pacientes oncológicos se refleja en una disminución de los efectos de la ansiedad, la angustia y el estrés producidos por la incertidumbre de la evolución del cáncer, considerándose un tratamiento tanto curativo como paliativo.

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