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Hospital Universitario La Zarzuela Madrid

Cáncer y Deporte

Capítulo 2. Evidencias sobre la prevención y los beneficios de la actividad y ejercicio físico en el cáncer

Capítulo 2. Evidencias sobre la prevención y los beneficios de la actividad y ejercicio físico en el cáncer

 

Introducción: el cáncer

Las enfermedades neoplásicas y las cardiovasculares son la causa principal de muerte prematura en los países desarrollados.

En España se sitúan entre las principales causas de mortalidad (Figura 1).

Con los avances científicos (cribados poblacionales, diagnóstico precoz, mejoras terapéuticas), hemos asistido, igualmente, a un aumento de la supervivencia de este tipo de pacientes, encontrando en este momento un gran número de sujetos diagnosticados, tratados y en vías de recuperación de su enfermedad neoplásica (Figura 2).

Adoptamos la definición de “Superviviente de Cáncer”, proporcionada por la “National Coalition for Cancer Survivorship”, que incluye el período desde el momento del diagnóstico hasta el final de la vida. (http://www.canceradvocacy.org). La mayor parte de los pacientes que sobreviven al cáncer son personas de edad, mayores de 65 años que, en cerca de la mitad, provienen de cáncer de mama y próstata y en un 10% el cáncer es de colon, hematológico o endometrial.

El cáncer forma parte de un grupo de enfermedades, que tienen como denominador común el crecimiento descontrolado de las células, dando lugar a fenómenos de compresión, invasión y degradación en el tejido que las rodea.

Estas células malignas pueden ser transportadas por el sistema arteria o linfático a tejidos y órganos periféricos, ocasionando localizaciones secundarias o metástasis.

El mecanismo habitual por el que se produce un cáncer radica en una mutación del material genético, que puede ser causado por factores ambientales (tabaco, radiaciones, polución, infecciones o factores alimentarios). Estas mutaciones ocasionan cambios en las propiedades y mecanismos que regulan la longevidad en estas células afectadas, provocando una vida sin obstáculos e incontrolada.

Las manifestaciones clínicas del cáncer son diversas, dependen del tipo y localización del tumor, pero muchos de ellos presentan de forma habitual astenia, anorexia, pérdida de peso y descenso de la capacidad física como resultado de un descenso del acondicionamiento y de la atrofia muscular que presentan. Además de todo ello y como resultado de los tratamientos recibidos (cirugía, quimioterapia, radioterapia, etc.) se vuelven inactivos, siendo la inactividad física la responsable del 33% de su mala condición física y de su fatiga.

La fatiga no sólo aparece en cánceres activos, sino que está presente igualmente en pacientes que han sido objeto de tratamientos radicales, afectando a la calidad de vida de los pacientes neoplásicos.

En los últimos años se ha destacado la importancia de la actividad y el ejercicio físico, como medio para oponerse a muchos de estos síntomas y contribuir a mejorar e incluso recuperar la calidad de vida en estos pacientes neoplásicos.

 

Los tratamientos del cáncer

Hoy día, en las enfermedades neoplasias se barajan múltiples tratamientos, aplicados de forma individual o combinada.

Muchos van a ser sometidos a cirugía, menor (Ej. eliminación de un nódulo) o mayor (Ej. resección de una gran porción de colon).

Alrededor de la mitad de los pacientes van a ser sometidos a radioterapia (capitulo 4), la cual puede aplicarse antes o después de la cirugía, sola o concomitante con quimioterapia. Aunque la radioterapia es individual, en muchas ocasiones requiere citas frecuentes, de hasta 5 días por semana, durante varias semanas, hecho relevante de cara a los programas de ejercicio y a la calidad de vida de los pacientes.

La mayoría de los enfermos van a recibir quimioterapia (capítulo 4), por vía oral o intravenosa, con diferentes programas, pero casi siempre con carácter cíclico. La duración del tratamiento es variada, pudiendo aplicarse en unas semanas o a veces prolongarse por períodos mucho más largos. Todo ello en función de la naturaleza del cáncer y de la especificidad del agente quimioterápico.

La terapia hormonal se utiliza cuando está indicada, especialmente determinados tipos de cáncer como son el de mama y próstata. Este tratamiento puede aplicarse mediante drogas o, en ocasiones, mediante cirugía supresora, eliminación de ovarios (ooforectomía) o de testículos (orquidectomía).

También, recientemente, existen un número creciente de terapias que están en desarrollo. Son tratamientos tumores-específicos (trastuzumab, herceptin), son anticuerpos monoclonales que se administra a los supervivientes del cáncer de mama con sobre-expresión del receptor HER-2.

Los profesionales que prescriban ejercicio, deben estar al tanto de los continuos cambios que se producen en las terapias oncológicas y conocer las interferencias, efectos secundarios y/o contraindicaciones que puedan llevar consigo.

 

Efectos adversos del tratamiento

Los efectos adversos del tratamiento podrían ser inmediatos, resolviéndose en un período de días o semanas, o ser persistentes, prolongándose durante años o ser tardíos tras finalizar el tratamiento.

Los efectos persistentes, pueden aparecen rápidamente en los pacientes e ir compensándose a lo largo del tiempo. Sin embargo, hay otros que aparecen de forma tardía tras meses o años de exposición a agentes cardiotóxicos (arritmias, cardiomiopatías, etc.).

En la Tabla 1, se hace una descripción de los efectos más significativos de los diferentes tratamientos a los que puede ser sometido un paciente con cáncer.

Existen factores predisponentes como: la edad, el género, condiciones mórbidas previas, etc., que pueden favorecer la incidencia y severidad de estos efectos adversos.

 

Beneficios del ejercicio en el cáncer

El papel de la actividad física y del entrenamiento con ejercicio y su aplicación en la prevención, en el tratamiento y en el post-tratamiento del cáncer, ha sido ampliamente investigado, destacando que el 75% de los meta-análisis muestran datos positivos y habiéndose publicado diferentes guías de práctica clínica para supervivientes de cáncer.

Courneya and Friedenreich propusieron un marco de “Actividad física y Control del Cáncer” que destaca las fases en el curso de un cáncer, donde el ejercicio
juega un papel importante. Ellos identifican dos períodos anteriores al diagnóstico y cuatro períodos posteriores al mismo, con objetivos y programas diferentes en cada momento (Figura 3).


A. Ejercicio y prevención de cáncer:  Existe una amplia evidencia epidemiológica que sugiere que la actividad física regular reduce el riesgo de varias formas de cáncer, entre otros el de mama, colon, próstata y endometrio.

La actividad física regular de moderada a alta intensidad (> 3 Mets), se asocia con un menor riesgo para desarrollar cáncer de colon próximal y distal, cáncer de endometrio (en mujeres con sobrepeso/ obesidad post-menopáusicas), cáncer de mama, cáncer de próstata, cáncer esófago-gástrico, cáncer de ovario, cáncer renal, cáncer de pulmón y cáncer de páncreas (Tabla 2).

En el meta-análisis de Moore et al (2016), dónde se valoraron un total de 1,44 millones de participantes que presentaron 186.932 cánceres, se encontró que el grupo de mayor nivel de actividad física, comparado con el de menor nivel, mostró un menor riesgo de padecer 13 tipos de cáncer (Tabla 3).

Cuando las asociaciones se ajustaron por índice de masa corporal, los beneficios se atenuaron para varios tipos de cánceres, pero se mantuvieron en 10 de los 13 tipos de cánceres, con una relación inversa y estadísticamente significativa.


B. Beneficios en pacientes con cáncer: Del mismo modo, en los últimos años, numerosos estudios observacionales han mostrado que los sujetos diagnosticados de cáncer de mama o colon, que se mantienen físicamente activos, tienen una mayor probabilidad de supervivencia, comparados con aquellos que son inactivos. De acuerdo a estos estudios, los sujetos físicamente activos duplican la tasa de supervivencia cuando siguen las recomendaciones generales (www.cdc.gov).

También se han realizado numerosos estudios aleatorizados controlados (EAC), para determinar la eficacia del ejercicio sobre la fatiga que acompaña a estos pacientes con cáncer.

El meta-análisis de McNeely et al (2006), que incluyó 14 ensayos clínicos aleatorizados, controlados, concluyó que el entrenamiento físico mejora la calidad de vida, la forma y habilidad física, y reduce la fatiga de los pacientes con cáncer de mama.

El estudio de Adamsen et al (2009), demostró en 269 pacientes con 21 diferentes tipos de cáncer, que el ejercicio combinado (alta intensidad, fuerza, relajación y masaje, 9h por semana durante 6 semanas), redujo la fatiga, mejoro la calidad de vida, aumentó la capacidad aeróbica, fuerza muscular, capacidad física funcional, y el bienestar emocional.

La actividad física, durante y después del tratamiento, puede aumentar la calidad de vida y reducir la fatiga en mujeres con cáncer de mama (Alfano et al., 2007; Valenti et al., 2008; Chen et al., 2009; Smith et al., 2009).

Debido al amplio número de programas propuestos para pacientes con cáncer y a la carencia de guías de práctica clínica para los profesionales,
el American College Sports Medicine / ACSM) creó un grupo de expertos en cáncer y ejercicio para revisar el estado de la cuestión y establece evidencias basadas en estudios de calidad (Tabla 4).

El grupo de trabajo utilizó la clasificación del National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) que establece categorías de evidencia clínica en función del número y calidad de los estudios aportados (Tabla 5).

Se convocó una mesa redonda financiada por diferentes instituciones (Siteman Cancer Center at Barnes- Jewish Hospital and Washington University School of Medicine in St. Louis (St. Louis, MO) and the Oncology Nursing Foundation), con la intención de difundir los resultados obtenidos para una guía de práctica clínica.

A continuación, exponemos las conclusiones de este grupo:

1. Durante quimioterapia y radiación: Después de analizar 22 Ensayos Clínicos Aleatorizados (ECA) sobre la seguridad y eficacia del ejercicio en supervivientes de cáncer de mama recibiendo quimioterapia o radiación, con alta validez interna, con muestras entre 20 y 450 sujetos, con una media de 88 mujeres, encontramos lo siguiente:

  • Seguridad: aunque en algunos estudios aparecieron efectos adversos, en todos, el ejercicio fue, supuestamente, seguro durante el tratamiento del cáncer de mama (Evidencia Categoría A).
  • Condición aeróbica: todos los estudios mostraron una mejora en la capacidad aeróbica como resultado del entrenamiento en este grupo de pacientes (Evidencia Categoría A).
  • Fuerza muscular: todos los estudios mostraron una mejora significativa de la fuerza en pacientes durante el tratamiento de su cáncer de mama (Evidencia Categoría A).
  • Tamaño y composición corporal: se analizaron los efectos del ejercicio sobre el tamaño (peso corporal e índice de masa corporal) y sobre la composición corporal (porcentaje de grasa, magro, etc.). Hubo resultados mixtos, algunos no mostraron efecto alguno, otros mostraron una mejora en el porcentaje de grasa, una reducción del peso y un incremento en el peso magro (Evidencia Categoría B).
  • Calidad de vida: encontraron resultados mixtos, algunos demostraron una mejora en los cuestionarios de calidad de vida (QQL) cuando estos pacientes,
    durante el tratamiento, practicaban un programa de ejercicio integrado con actividad aeróbica, fuerza y flexibilidad. En otros no hubo resultados (Evidencia Categoría B).
  • Fatiga: el efecto del ejercicio, para reducir la fatiga en estos pacientes, fue diverso. Muchos mostraron un efecto positivo, sin embargo, otros no mostraron efecto o el efecto no fue estadísticamente significativo (Evidencia Categoría B).
  • Ansiedad: mediante distintas intervenciones (Programa de paseo domicilio, Intervención telefónico, Programa hospitalario de actividad) estudiaron el efecto del ejercicio en la reducción de la ansiedad. Los resultados fueron mixtos, la mayoría un efecto positivo, mientras que otros fueron sugestivos, pero no significativos (Evidencia Categoría B).
  • Otros efectos: además de los descritos anteriormente, el ejercicio podría mejorar la capacidad funcional, densidad mineral, rango movilidad hombro, el sueño, los niveles de hemoglobina y varios efectos psicológicos (autoestima, humor, etc.) durante el tratamiento.

El ejercicio podría, igualmente, mitigar síntomas y efectos adversos de la quimio y radioterapia tales como duración de la trombopenia, cuidados y duración de la estancia hospitalaria, duración de la diarrea, duración del dolor.

Finalmente, un par de ECA mostraron que, el ejercicio aeróbico y de fuerza podrían evitar o retrasar el comienzo de linfedema durante la quimioterapia.

Los efectos del ejercicio sobre el hueso fueron positivos, pues el ejercicio aeróbico, pero no el de fuerza con bandas elásticas, aumentó la densidad mineral ósea
lumbar durante el tratamiento. Sin embargo, un programa de paseo con 10.000 pasos diarios no consiguió el efecto de un tratamiento con ácido alendrónico, durante un año, en la mejora de la densidad mineral ósea, en premenopáusicas y perimenopáusicas sometidas a quimioterapia.

2. Después de quimioterapia y radiación: Hay 32 ECA de alta validez que estudiaron la seguridad y eficacia del ejercicio en los supervivientes del cáncer de mama tras haber sido intervenidos y recibidos quimio y/o radioterapia. En la mayoría de estos estudios las mujeres recibían todavía tratamiento hormonal. El rango de las muestras utilizadas en los estudios fue de 14 a 306 pacientes con una media de 86 mujeres.

  • Seguridad: tras evaluar la seguridad y los efectos adversos la mayoría de los estudios permiten concluir que el ejercicio es seguro en estos pacientes que han recibido tratamiento (Evidencia Categoría A). Los efectos adversos fueron raros y relacionados con el tipo de actividad realizada (fascitis plantar para el paseo, otras lesiones musculares o esqueléticas). Es destacable que un 25% de las pacientes sometidas a cirugía que iniciaron ejercicios de rehabilitación domiciliaria de hombro 2 semanas tras la intervención, tuvieron que abandonar el ejercicio por hinchazón o inflamación. La prevalencia estimada de la morbilidad de hombro y brazo en estos pacientes alcanzó un 35-58%. Teniendo en cuenta lo anterior, se proponen dos medidas para reducir este problema: 1) Deberíamos de tener especial cuidado a la hora de diseñar los test de esfuerzo y los programas de ejercicio de hombro y brazo para este tipo de pacientes. 2) Deberíamos investigar más sobre la sincronización, el tipo, la intensidad y el nivel de supervisión necesario para evitar este tipo de problemas.
  • Condición aeróbica: todos menos 2 ECA mostraron mejoras significativas en este parámetro funcional, comparando con los grupos control (Evidencia Categoría A).
  • Fuerza muscular: todos los estudios mostraron una mejora significativa de la fuerza en MMSS (miembros superiores) y MMII (miembros inferiores), en pacientes que realizaron un programa de ejercicio aeróbico y de fuerza, tras haber sido tratados de su cáncer de mama (Evidencia Categoría A).
  • Flexibilidad: la totalidad de los ECA que evaluaron el efecto de una intervención con ejercicio en supervivientes de un cáncer de mama, mostraron un efecto positivo sobre la flexibilidad. El efecto fue  significativo en todos salvo en uno de los ECA (Evidencia Categoría A).
  • Tamaño y composición corporal: tras analizar los efectos del ejercicio sobre diferentes parámetros de la composición corporal (peso corporal, índice de masa corporal, peso graso, peso magro, porcentaje de grasa y perímetro de cintura), Los resultados fueron muy variados. La mitad de los estudios mostraron efectos significativamente positivos en una o más variables del tamaño y composición corporal (Evidencia Categoría B).
  • Calidad de vida: utilizando el QOL como herramienta para evaluar los efectos de la intervención con ejercicio sobre la calidad de vida en este grupo de pacientes, la mayoría de los estudios mostraron mejoras significativas. Sólo dos ECA no encontraron efecto positivo (Evidencia Categoría B). Mejoras similares, consistentes con esto, fueron demostradas utilizando la “Breast Cancer Subscale of the Depresión y ansiedad: los resultados fueron mixtos pues, tres ECA un efecto positivo sobre los síntomas depresivos, mientras que cuatro ECA fueron negativos. En los cuatro ECA que valoraron el efecto sobre la ansiedad, todos menos un ECA afectaron positivamente a los participantes en la intervención con ejercicio. En resumen (Evidencia Categoría B).
  • Comienzo o empeoramiento del linfedema: el linfedema, es un efecto adverso común en las pacientessometidas a cirugía de ganglios linfáticos o radioterapia en la región axilar como parte del tratamiento de un cáncer de mama. En estos pacientes el ejercicio de miembros superiores suele ser desaconsejado. Dicho esto, parece sorprendente que siete ECA han demostrado que el ejercicio aeróbico y de fuerza con miembros superiores no afecta al comienzo ni al empeoramiento de este problema entre los supervivientes de riesgo (Evidencia Categoría A). El estudio más importante fue el “Physical Activity and Lymphedema Trial”, el cuál demostró que una intervención con ejercicio progresivo de resistencia realizado con un vendaje o malla compresivos son protectores contra el linfedema. La mayoría de los estudios realizados se hicieron con mujeres sometidas a cirugía o radioterapia de los nódulos de la región axilar, con alto riesgo de padecer este efecto secundario, aplicándoles ejercicio de miembros superiores.
  • Imagen corporal: la mayoría mostraron una mejora en la imagen corporal tras intervención con ejercicio. Sólo un ECA no mostró efecto alguno, y en otro no hubo mejora estadísticamente significativa (Evidencia Categoría B).
  • Efectos adversos y dolor: tras valorar la influencia del ejercicio sobre la aparición de efectos adversos y/o la mejora en la percepción de dolo, los resultados fueron mixtos, mostrando algunos de ellos mejora y otros escasa o nula influencia (Evidencia Categoría C).
La principal causa de muerte en los pacientes con cáncer de próstata es la cardiovascular pues, suele ocurrir en personas de edad elevada con gran posibilidad de enfermedades que afectan a este sistema. Por tanto, una intervención con ejercicio en estos pacientes, es siempre recomendable si tenemos en cuenta los criterios del ACSM.

Tras revisar doce ECA de intervención y tres estudios observacionales, podemos resumir las evidencias encontradas.

  • Seguridad: de los doce ECA, la mitad, seis ECA, se centraron en la seguridad. Todos ellos demostraron que el ejercicio es seguro en este tipo de pacientes (Evidencia Categoría A). También se valoró el potencial del ejercicio para alterar los niveles del PSA (antígeno prostático específico) y, mediante cinco ECA, se demostró que el ejercicio no afecta los niveles de PSA tras 12-24 semanas de entrenamiento. Únicamente se produjo un aumento de PSA, inmediatamente a un ejercicio de fuerza de alta intensidad.
  • Condición aeróbica: mediante cinco ECA, se demostró que el ejercicio combinado (aeróbico y de fuerza), en pacientes supervivientes de cáncer próstata, sometidos a tratamientos con deprivación androgénica (TDA), radioterapia o ambas, mejora la capacidad aeróbica de los mismos (Evidencia Categoría A). Sin embargo, dos estudios realizados con programas de ejercicio de baja intensidad en domicilio, no consiguieron efectos positivos.
  • Fuerza muscular: en cuatro ECA se demostró que el ejercicio de fuerza es capaz de mejorar esta cualidad funcional en MMSS y MMII, en pacientes supervivientes de cáncer de próstata sometidos a TDA y radioterapia (Evidencia Categoría A).
  • Tamaño y composición corporal: tras una intervención con ejercicio en estos pacientes, encontramos resultados variables en estos pacientes con cáncer de próstata sometidos a TDA. Así, cinco ECA mostraron un efecto positivo, al menos en una de las variables de composición corporal (control de peso, prevención de ganancia de peso graso, pérdida de peso magro), mientras seis ECA no demostraron efectos positivos (Evidencia Categoría B).
  • Calidad de vida: mediante la escala QOL se evaluó el efecto del ejercicio sobre la calidad de vida en estos pacientes, mostrando resultados variables. Seis ECA mostraron efectos positivos, mientras que cuatro ECA no encontraron efecto. En un ECA se demostró mejora con el ejercicio de fuerza, pero no con el ejercicio aeróbico (Evidencia Categoría B).
  • Fatiga: tanto el ejercicio aeróbico como el de resistencia (5 ECA), incluso de baja intensidad en domicilio (2 ECA), mostraron efectos beneficiosos en pacientes supervivientes con cáncer de próstata (TDA, Radioterapia, Ambas), consiguiendo una reducción significativa de la fatiga (Evidencia Categoría A).
  • Capacidad funcional: mediante cuatro ECA de calidad, se demostró la eficacia de una intervención con ejercicio aeróbico y/o de resistencia en la capacidad funcional de los supervivientes de cáncer de próstata. Uno de estos estudios es el ya mencionado, ”Reach out to Enhance Wellness in Older Survivors trial”, en el que un 41% de los pacientes eran supervivientes de un cáncer de próstata.
  • Otros aspectos: las toxicidades de los tratamientos aplicados a los supervivientes de cáncer de próstata (potencia sexual, incontinencia), nos hacen valorar la importancia de los efectos que sobre ellos pueda tener una intervención de ejercicio. En un estudio transversal se demostró que los pacientes sometidos a radioterapia mejoraron su función sexual con un programa de ejercicio a los 18 meses del tratamiento. Otro estudio demostró menores tasas de incontinencia en los supervivientes al cáncer de próstata que se mantenían delgados y activos frente a los obesos e inactivos. Igualmente serán de gran importancia en el futuro, los resultados de los estudios que sobre la salud ósea se están llevando a cabo en este tipo de pacientes.
Existen cuatro ECA que valoraron la eficacia del ejercicio en los supervivientes de cáncer, incluyendo cáncer de colon. Los tres primeros con muestras de 23, 48 y 102 respectivamente, y el cuarto con una muestra de 42 sujetos con cáncer de pulmón y de colon.

Actualmente, hay en marcha nuevos estudios que prometen la posibilidad de establecer dichas evidencias.

La mayor parte de los estudios realizados no se centraron en la seguridad de la intervención con ejercicio, tan sólo uno de ellos describió la ausencia de alteraciones electrocardiográficas durante el programa.

Se han publicado algunos estudios que mostraron mejoras significativas en la condición aeróbica, estrés oxidativo, capacidad funcional e inflamación.

Tampoco hay datos sobre el efecto del ejercicio en los síntomas, la toxicidad y la capacidad para completar el tratamiento. 

La mayoría de los pacientes con cáncer de colon son pacientes mayores. Como consecuencia, muchos de ellos, tienen hipertensión arterial, hipercolesterolemia y/o artritis. Este dato debe tenerse en cuenta a la hora de plantear test de esfuerzo previo al programa o diseñar los componentes de la prescripción de ejercicio.

Las enfermedades malignas del sistema hematopoyético suelen presentarse, en los adultos, en la segunda mitad de la vida. Unos necesitan trasplante de células madre hematopoyéticas, tanto de médula ósea como periféricas (TCMH) y otros no lo requieren en ningún momento.

  1. Cáncer Hematológico sin trasplante de células madre:

Contamos con tres ECA y un estudio de intervención pre y post tratamiento, con tamaño de muestra pequeño, 9-35 supervivientes, salvo un estudio en supervivientes de linfoma que siguieron un entrenamiento de ejercicio aeróbico, realizado con 122 sujetos.

  • Seguridad: el único estudio que comentó la seguridad, mostró lesiones de espalda, cadera y rodilla, pero en ningún caso influyó negativamente sobre el tratamiento ni sobre la adherencia al mismo.
  • Condición aeróbica: con dos ECA y un estudio de intervención, se demostró que los pacientes con cáncer hematológico que siguieron un programa de ejercicio durante y tras la quimioterapia, mejoraban su condición cardiorrespiratoria (Evidencia Categoría B).
  • Fatiga: igualmente con dos ECA y un estudio de intervención, se demostró que el ejercicio reducía la fatiga en los pacientes durante y tras la quimioterapia. Hubo otro ECA en el que no se demostró mejora alguna (Evidencia Categoría B).
  • Otros datos: en cuatro estudios de intervención sobre este grupo de pacientes, se encontraron algunos datos. Dos ECA estudiaron los cambios en la composición corporal mostrando, uno de ellos, efectos positivos sobre la misma y sobre la calidad de vida (QOL). De los tres ECA que valoraron el efecto sobre la depresión, sólo uno de ellos, aunque el más amplio en muestra (n= 122), mostró efecto positivo. Ninguno de los tres ECA que evaluaron el efecto sobre la ansiedad resultó positivo. Tampoco el único que valoró las consecuencias sobre el sueño consiguió respuesta positiva. El ECA más numeroso (n= 122) mostró mejoras en la capacidad funcional, la calidad de vida o QOL, la fatiga, la felicidad, la depresión, la condición aeróbica y la composición corporal en pacientes supervivientes de linfoma, durante y finalizado el tratamiento. En este último estudio tampoco se encontró que el ejercicio interfiriese con el tratamiento quimioterápico, ni con su cumplimentación.
  1. Cáncer Hematológico durante o después del trasplante de células madre:

Ha habido once intervenciones con ejercicio en pacientes con cáncer hematológico durante y después del trasplante. Los estudios fueron de diferente calidad, seis fueron ECA alta calidad, uno fue no aleatorio, cuatro no incluyeron pre y post-control. El tamaño de muestra fue pequeño, entre 12 y 35 sujetos, salvo uno que incluyó 100 pacientes.

  • Seguridad: los seis ECA mostraron por unanimidad ausencia de efectos nocivos, tanto con el ejercicio aeróbico como con el de fuerza (Evidencia Categoría A).
  • Capacidad aeróbica: hubo siete estudios de intervención para evaluar el efecto sobre la mejora o la reducción del deterioro de la condición aeróbica de estos pacientes. Cinco estudios demostraron efectividad del ejercicio, pero todos, menos uno, carecían de grupo control. Los dos estudios restantes no demostraron eficacia del ejercicio en esta condición. En resumen (Evidencia Categoría C).
  • Fuerza muscular: dos de los tres estudios que evaluaron la fuerza muscular demostraron una mejora significativa tras el entrenamiento (Evidencia Categoría C).
  • Calidad de vida (QOL): dos de los tres estudios, ECA, que evaluaron la influencia del ejercicio sobre la calidad de vida en este grupo de pacientes, mostraron eficacia (Evidencia Categoría C).
  • Fatiga: los estudios que evaluaron este parámetro, demostraron reducción de la fatiga, pero escasamente significativa. En el único ECA que encontramos mejora significativa, fue un programa de paseo que consiguió un efecto sobre la fatiga, sólo significativo en un grupo de pacientes que recibió acondicionamiento no mieloablativo (Evidencia Categoría C).
  • Otros efectos: además de lo descrito, el ejercicio mostró efectos positivos en varios parámetros como composición corporal (2 intervenciones) y capacidad funcional (1 intervención). Igualmente, dos ECA demostraron que el ejercicio mejora la función inmunitaria en adultos durante el trasplante de células madre. Los estudios que examinaron el efecto del ejercicio sobre la depresión, ansiedad y sueño, no encontraron efectos destacables.

Ginecológicos:

Tan sólo existe un ECA dedicado, exclusivamente, a valorar la influencia del ejercicio en supervivientes de cáncer ginecológico, en concreto 45 supervivientes de cáncer de endometrio.

Sin embargo, existen otros cinco ECA que evaluaron lo mismo en grupos mixtos que incluían unos pocos sujetos (n= 5-15) que mostraban cáncer ginecológico.

Los datos limitados de los que disponemos para evaluar la seguridad y eficacia del ejercicio en este grupo de pacientes, impiden establecer evidencias clarificadoras.

En un estudio transversal realizado en Canadá con supervivientes de cáncer de ovario, se observó que los pacientes que seguían las recomendaciones de actividad física para la población, mostraban de forma significativa un descenso de la fatiga, de la neuropatía periférica, de la depresión, de la ansiedad, y de los trastornos del sueño.

El deterioro de la calidad de vida (QOL) suele acompañar a los pacientes supervivientes de cáncer de ovario y endometrio. Una encuesta realizada 

en Canadá, entre 486 pacientes supervivientes de un cáncer de endometrio, mostró que los inactivos mostraban un deterioro más profundo en su calidad de vida.

Se ha diseñado un estudio multicéntrico internacional, para evaluar los efectos del ejercicio en problemas relevantes para los supervivientes de cáncer ginecológico, tales como la fatiga, la ansiedad, los trastornos del sueño y el linfedema de miembros inferiores. Éste y otros estudios podrían aclarar estas dudas. Entre tanto y especialmente para el linfedema, aunque no existe evidencia demostrada, podríamos extrapolar las evidencias del linfedema de MMSS.

Resumen evidencias actualizadas:

Tras las propuestas del ACSM sobre las evidencias que avalan los efectos positivos del ejercicio, las investigaciones continúan, habiéndose publicado recientemente, Stout et al (2018), una revisión sistemática de la literatura, entre 2015-2017. A continuación, sintetizamos las conclusiones más destacadas del mismo:

1) La evidencia tras la revisión sistemática avala la idea de que el ejercicio mejora el problema más importante en la mayoría de los pacientes con cáncer con y sin tratamiento, es decir reduce la fatiga que presentan.

2) Las intervenciones con ejercicio demostraron un gran impacto sobre la capacidad funcional de los enfermos, incluido el VO2 máximo (Consumo máximo de oxígeno), la tolerancia al ejercicio aeróbico, el pico de potencia, la fuerza, la flexibilidad y diferentes medidas de capacidad cardio-respiratoria.

3) Las variables de resistencia y forma física fueron positivamente afectadas por las intervenciones con ejercicio.

4) El impacto de las intervenciones con ejercicio fueron diversas, variando desde un efecto positivo hasta un efecto inconsistente.

5) El efecto del ejercicio sobre las variables morfológicas, fue igualmente mixto, en función de los parámetros y compartimentos estudiados. El impacto sobre el IMC (Índice de masa corporal) y el peso, fueron positivos o inconsistentes. El ejercicio parece que afectó positivamente al peso libre de grasa y débilmente a la densidad mineral ósea.

6) El efecto de los programas de ejercicio sobre la calidad de vida, analizados mediante el uso de QOL y HRQOL fueron positivos o en el peor de los casos cercano al beneficio.

7) El ejercicio afectó positivamente a los biomarcadores de cáncer, específicamente a los de tipo inmunológico e inflamatorio. Las mejoras en los perfiles se manifestaron en: aumento del IGF-I y del IGF-II, aumento de los linfocitos CD4, mejora de la función inmunitaria y descenso de los marcadores de inflamación. No hubo impacto sobre el PSA (Antígeno prostático específico) ni sobre la testosterona, en los pacientes supervivientes de cáncer de próstata. El efecto sobre la insulina fue controvertido, con reducciones, mantenimiento o incrementos.

Mecanismos de acción del ejercicio en el cáncer

Los estudios sobre mecanismos por los que el ejercicio podría actuar en los pacientes con cáncer son escasos.

La mayoría de ellos describen su efecto a través de modificaciones en el crecimiento tumoral, que conseguiría por distintos caminos:

  1. Modificando vascularización y la perfusión sanguínea.
  2. A través de la función inmune o inmunogenicidad tumoral.
  3. Modificando el metabolismo del tumor.
  4. Disminuyendo factores de riesgo tales como: hormonas sexuales, insulina, factor de crecimiento de insulina, marcadores inflamatorios. Estos podrían modificarse por el ejercicio, pero también por una dieta hipocalórica.
  5. Modificando factores tumorales intrínsecos (tasa de crecimiento, metástasis).
  6. Interaccionando de forma cruzada músculo-tumor.

Recientemente, muchos estudios, también, consideran como elemento clave en todo tipo de cáncer es la presencia de un fenotipo glucolítico altamente regulado. Este fenotipo induciría una acidosis tisular local, que favorecería la aparición, el desarrollo y la invasividad del tumor.

Existiría un efecto específico relacionado con un metabolismo glucolítico elevado, denominado “Efecto Warburg”, que actuaría sobre el metabolismo de las células tumorales reprogramando el microambiente tisular.

Los bolos de ejercicio agudo tendrían el potencial de impactar la biología y viabilidad celular, reduciendo el crecimiento tumoral por incrementos de células inmunes, epinefrina y factores musculares derivados (lactato, piruvato, succinato, malato, exoxomas).

Este hecho se ha postulado como un argumento que justifica el uso de ejercicios de alta intensidad para inhibir, no solo localmente sino también a distancia y con carácter general la glucolisis contrarrestando la posibilidad de formación y/o desarrollo del tumor.

La visión sobre estos mecanismos es emergente, pero son todavía necesarios estudios experimentales que verifiquen la relación causa-efecto entre estos mecanismos y el control del crecimiento tumoral.

 

Prescripción ejercicio

Además de las recomendaciones generales de cualquier reconocimiento clínico funcional previo al esfuerzo, orientadas a cribar factores de riesgo cardiovasculares, respiratorios (figura 8), del aparato locomotor, detectar contraindicaciones absolutas o relativas para el test de esfuerzo o para el programa, en este tipo de pacientes deberíamos tener en cuenta algunas consideraciones específicas.
Evaluar la presencia de neuropatías periféricas y morbilidades músculo-esqueléticas secundarias al tratamiento teniendo en cuenta el momento de inicio del tratamiento.

En caso de terapia hormonal se recomienda evaluación del riesgo de fractura.

Los individuos con metástasis óseas, requieren evaluación para discernir qué ejercicio es seguro antes de comenzar el programa.

Siempre existe un riesgo indetectable de cardiotoxicidad o fractura ósea como consecuencia del tratamiento. Este riesgo varía ampliamente en la población de supervivientes.

Esta valoración de riesgo no es aplicable al conjunto de la población superviviente, pues podría tener carácter disuasorio y alejar a los pacientes, con bajo riesgo o probabilidad de cardiotoxicidad o metástasis óseo, del inicio de un programa de ejercicio.

  • Mama: evaluar morbilidad de brazos y hombros antes de comenzar ejercicio de tren superior.
  • Próstata: valorar fuerza muscular y debilidad.
  • Colon: los pacientes deberían evaluar la posibilidad de complicaciones, infecciones en la zona de ostomía cuando vayan a realizar ejercicio de mayor intensidad que el simple paseo.
  • Ginecológicos: la morbilidad en pacientes obesos debe ser valorada adicionalmente para evitar los riesgos específicos de este tipo de cánceres. Igualmente se recomienda evaluar la presencia de linfedema de miembros inferiores antes de iniciar ejercicio intenso de fuerza o resistencia aeróbica.
  • Hematológicos HSCT y no HSCT no requieren evaluaciones específicas.
  • Test de esfuerzo previo.

Las indicaciones del test de esfuerzo deberían hacerse en base a la evidencia. No se requiere test de esfuerzo si el paciente va a caminar, hacer flexibilidad o fuerza.

Para el resto de las actividades de mayor intensidad se recomienda seguir las indicaciones, contraindicaciones y protocolos de duración e intensidad, de acuerdo a las guías del ACSM.

Los profesionales de la prescripción de ejercicio deberían tener en cuenta y entender todas las toxicidades derivadas del tratamiento oncológico, incluyendo el aumento de riesgo de fracturas y los eventos cardiovasculares de los tratamientos hormonales, las neuropatías asociadas a ciertos tipos de quimioterapia, las morbilidades músculo-esqueléticas y la cardiotoxicidad de ciertos tratamientos.

Los pacientes con metástasis óseas requerirán modificación de su programa de ejercicio (reducción del impacto, intensidad, duración) por el elevado riesgo de fragilidad ósea y fracturas.

En el capítulo 11 específico dedicado a la prescripción de ejercicio se ampliará este primer barniz, que sobre ejercicio hacemos en este aparatado. Los pacientes con cáncer deberían realizar el ejercicio de acuerdo a los niveles recomendados habitualmente a la población general, pero teniendo en cuenta muchas de las evidencias que hemos expuesto en este capítulo (www.cdc.gov).

Inicialmente deberían ser dirigidos y supervisados, e incluir tanto entrenamiento de fuerza muscular como de resistencia aeróbica.

Los pacientes que han completado su tratamiento muestran habitualmente fatiga y debilidad física y psíquica, por ello se benefician de una mezcla de ejercicio aeróbico a intensidad moderada y alta con ejercicio de fuerza muscular.

El ejercicio aeróbico debería comenzar a baja intensidad y progresar gradualmente hacia moderada y alta intensidad, incrementando al mismo tiempo la duración del mismo.

Este ejercicio debe combinarse con ejercicio de fuerza comenzando a un bajo nivel de carga y de cortas duraciones.

El ejercicio debe ser supervisado teniendo en cuenta cualquier contraindicación absoluta o relativa. En este sentido, apuntamos algunas de ellas.

Tener en cuenta las contraindicaciones cardiovasculares y pulmonares que indica el ACSM, recordando que los pacientes con cáncer pueden mostrar un mayor riesgo de eventos cardiovasculares por la toxicidad de la radioterapia y la quimioterapia, o por los efectos a largo plazo de la cirugía.

Permitir el tiempo necesario para curar tras cirugía, con un tiempo de recuperación que puede llegar a 8 semanas o incluso más.

No deben ejercitarse los pacientes que presentan fatiga, anemia o ataxia.

Los pacientes que siguen quimo o radioterapia con cifras de leucocitos inferiores a 0,5 *109/L o con cifras de Hb inferiores a 6 mmol/L, número de plaquetas inferiores a 20 * 109/L o temperatura superior a 38ºC, no deben realizar ejercicio.

El riesgo de fracturas óseas está incrementado en los pacientes con metástasis óseas y, por ello, pueden necesitar modificar su programa de ejercicio, en modo, duración, intensidad, evitando especialmente los ejercicios de fuerza con altas cargas.

El riesgo de infección es mayor en pacientes que están recibiendo quimioterapia o radioterapia y en aquellos que han comprometido su función inmunitaria como consecuencia del tratamiento.

Con carácter preventivo, deben extremarse los cuidados para evitar las infecciones cutáneas en los centros deportivos a los que acudan pacientes con estas características.

En caso de infección establecida, se recomienda interrumpir el entrenamiento hasta que el sujeto permanezca, al menos, un día asintomático, tras el cual puede reanudarse el ejercicio.

Las pacientes con problemas de brazo y hombro, deberían buscar una solución médica antes de iniciar un programa de ejercicio que implique el miembro superior.

En los pacientes con cáncer de colon y ostomía, deben solicitar autorización médica antes de comenzar deportes de contacto o deportes con peso, por el riesgo de rotura y hernia respectivamente.

Los pacientes con cáncer ginecológico, que presentan inflamación o hinchazón en el abdomen, ingle o extremidad inferior, deberían buscar una solución médica antes de comenzar con ejercicios que impliquen al miembro inferior.

Conclusiones:

En el mundo médico es tradicional prescribir el tratamiento más efectivo basado en la evidencia y que ocasione el menor número de efectos secundarios.

La evidencia sugiere que el ejercicio, en casos seleccionados, es tan efectivo como el tratamiento médico y, en situaciones especiales, puede ser más efectivo y/o añadir un plus al tratamiento médico.

El conocimiento acumulado, a día de hoy, es ya muy amplio y reune fuertes evidencias de los beneficios del ejercicio en la prevención del cáncer y en la mejora de los ya diagnosticados, en tratamiento o en la fase posterior al mismo.

Por ello, el ejercicio debe ser utilizado y prescrito, aunque todavía es necesario afinar algunos aspectos del procedimiento óptimo. Procedimiento que debe incluir, indicaciones, contraindicaciones, exámenes clínicos y funcionales previos, precauciones a tomar, supervisión y finalmente programar el ejercicio a prescribir.

En próximos capítulos se ampliarán algunos aspectos que apuntamos en este capítulo, dedicado fundamentalmente a reforzar la idea, sobre la utilidad de las intervenciones con ejercicio en la población general y específicamente en los pacientes diagnosticados de un proceso neoplásico.

 

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